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Gutartige: Koronarstenose

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Übersicht

Eine PTCA der Koronarien vermag in über 90% die Stenose zu beseitigen. Allerdings kommt es innerhalb der ersten 12 (meist sogar 6) Monate bei über 50% zu einer Restenose. Diese beruht auf Remodeling und Intimahyperplasie.

  • Recoiling: unmittelbar nach Angioplastie führen elastische Rückstellkräfte zur Einengung an den Gefässen teilweise über das ursprüngliche Lumen hinaus. Recoiling kann durch Stentimplantation minimiert werden.
  • Remodeling: setzt 4 Wochen nach der Angioplastie ein. Dies beruht auf Schrumpfung durch Fibrosierungen (Wundkontraktion) und einer Intimahyperplasie. Die Wundkontraktion kann ebenfalls durch Stents angegangen werden, so dass die In-stent- Restenosen überwiegend durch Intimahyperlasie entstehen. Die Stents selber verstärken die Intimahyperplasie, da sie Nekrosen herbeiführen, die eine starke Entzündungsreaktion hervorrufen.
  • Intimahyperplasie: Bei der Heilung der durch die Angioplastie gesetzten Verletzungen proliferieren die glatten Muskelzellen und Myofibroblasten der Media. Diese migrieren auch in die Intima. Sie proliferieren weiter und führen so zur Intimahyperplasie.

Diagnostik

Histologie

Lokalisation

links: RCX, RIVA

rechts: RCA

Ausbreitung

Stadieneinteilung

Therapieprinzipien

Die nach früherer Angioplastie aufgetretenen Restenosen werden erneut dilatiert. Es erfolgt eine Stenteinlage zur Vermeidung des Recoiling und zur Minimierung des Remodeling. Dennoch tritt eine erneute Stenose in über 50% in den ersten 6 Monaten auf. Versuche, diese Rate durch den Einsatz verschiedener Medikamente zu senken, sind sämtlich gescheitert. Unwirksam waren ACE-Hemmer, Antikoagulantien, Antiphlogistika, Antithrombotika, Kalziumantagonisten, Lipidsenker, NO-Donatoren, Thrombolytika, Zytostatika.

Einzig durch eine Strahlentherapie gelang es, die Restenoserate zu halbieren.

Indikation RT

Indiziert ist die brachytherapeutische Bestrahlung nur bei Restenosen. Bislang konnte kein positiver Einfluss einer Bestrahlung von de novo Stenosen auf die Restenoserate nachgewiesen werden.

Nachgewiesen wirksam sind Betastrahlung (aus dem radioaktiven Zerfall z. B. von Y-90/Sr-90) und Gammastrahlung (IR-192).

Zielvolumen

Intima, Media. Zur Beschreibung empfiehlt die ESTRO u. a. folgende Parameter:

Läsionslänge: wie lang ist die Stenose?

Interventionslänge: welcher Länge ist die dilatierte Strecke?

Planing Target Länge: wie lang ist der Quellenzug?

Referenztiefe: auf wieviel mm Tiefe wird dosiert?

Dosis RT

Nach der ESTRO sollte auf 2 mm von Katheterachse dosiert werden. Ein Dosierung unter 12 Gy kann zu einer Verstärkung der Intimahyperplasie führen. Die Ursache ist wahrscheinlich die Entzündungsreaktion auf die Bestrahlung. In den Dosisfindungsstudien ergab sich eine Dosis von 15 - 20 Gy. Die höheren Dosen sind bei größeren Gefäßen erforderlich.

Nebenwirkungen

Aufklärungspflichtig sind u. a. das Karzinomrisiko und eine strahleninduzierte Koronarsklerose.

Prognose

Eine erneute Restenose ist in den ersten 6-8 Monaten in 22-29% der Fälle nach Bestrahlung zu erwarten. Ohne Bestrahlung mindestens 50%. Wichtig ist die Vermeidung des geographic miss. Die Stenose muss komplett über den Rand hinaus bestrahlt werden.

Nachsorge

Literatur


Herlein C (Hg): Kardivaskuläre Strahlentherapie. Steinkopff Verlag, Darmstadt 2000

Mahlmann, Stallmann, Schulte et. al.: Ergebnisse der koronaren Brachytherapie mit Strontium/Yttrium90 in Lübeck. Strahlenther. Onkol. 174 Sondernr.

Recommendations of the EVA GEC ESTRO Working Group: prescribing, recording, and reporting in endovascular brachytherapy. Quality assurance, equipment, personnel and education. Richard Pötter et al., Radiotherapy and Oncology 59 (2001) 339-360

Entwicklung vor Konvertierung nach PORTWiki

21.05.2006 Konvertierung in das html-Format Stallmann C (Vechta)
05.10.2002 Anlage des Datensatz Stallmann C (Vechta)