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Gutartige: heterotope Ossifikation

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Übersicht

Ausgang nimmt die heterotope Ossifikation von pluripotenten Mesenchymzellen, aus denen sich osteoblastische Stammzellen entwickeln kann. Auslöser ist eine schwere Verletzung. Bei etwa einem Drittel der Patienten, die eine Hüft TEP erhalten kommt es zu einer heterotopen Ossifikation, bei jedem zehnten Patient wird sie klinisch relevant (Brooker III und IV). Pro Jahr werden in Deutschland etwa 70.000 Hüft- TEPs implantiert.

Prädisponierend: Trauma, Koma, Paresen

Diagnostik

Schmerzen wenige Tage postoperativ, nach 3-6 Wochen kalkdichte unscharfe Strukturen im Röntgenbild.

Standarduntersuchung: konventionelle Röntgenuntersuchung der Hüfte ap und nach Lauenstein.

Histologie

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Lokalisation

periartikuläre Weichteile

Ausbreitung

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Stadieneinteilung

Brooker (1973, siehe Sauer 2003)

Grad 0: radiologisch keine Knocheninseln

Grad I: sichtbare Knocheninseln in den periartikulären Weichteilen

Grad II: Knochensporne am Becken und proximalen Femur, mindestens 1 cm Zwischenraum

Grad III: Knochensporne am Becken und proximalen Femur, unter 1 cm Zwischenraum

Grad IV: Ankylosierung durch Knochenspange (n)

Therapieprinzipien

Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine heterotope Ossifikation sollten eine Prophylaxe erhalten.

Risikofaktoren sind

  • mittelgradige oder ausgeprägte Osteophyten an Femurkopf oder Gelenkpfanne.
  • nach Acetabulumfraktur: 50% entwickeln eine heterotope Ossifikation Brooker III / IV
  • Zweiteingriff an der Hüfte
  • männliches Geschlecht
  • M. Bechterew
  • ideopathische Hyoerostose
  • lange Dauer der OP
  • postoperative Infektionen
  • postoperative ausgedehnte Hämatome

Als Hochrisikopatienten gelten die mit einer ipsilateral oder kontralateral bestehenden heterotopen Ossifikation.

Medikamentös

Sehr effektiv ist Indomethacin (Ammuno) ab OP für 3 bis 6 Wochen ist sehr  effektiv. Kontraindikation ist allerdings eine Ulcusanamnese.

Ibuprofen senkt die ausgeprägten Ossifikationen (Brooker III/ IV) um über die Hälfte, die Ergebnisse siond aber schlechter als nach einer RT.

Strahlentherapie

Die postoperative Strahlentherapie senkt in der Hochrisikogruppe das Risiko für funktionell einschränkende Ossifikationen auf etwa 4%. Das Intervall zwischen primärer OP und Revision soll mindestens ein halbes Jahr betragen. Bei Brooker III und IV Befunden (ipsi- oder kontralateral) ist eine post- einer präoperativen RT überlegen. Je früher sie erfolgt, ums günstiger, innerhalb von drei Tagen soll sie durchgeführt werden. Die Ergebnisse bis zum 1. postoperativen Tag sind besser, als wenn zwschen 2. und 5. Tag postoperativ bestrahlt wurde. Übereinstimmend hiermit erreicht im Tiermodell die Differenzierung von der mesenchymalen Stammzelle zur osteoblastischen Stammzelle nach 32 Stunden ihr Maximum.

Eine präoperative Radiatio ist nur bei Brooker I und II zur postoperativen ebenbürtig. Sie muss dann innerhalb 4 Stunden vor OP erfolgen.

Indikation RT

Bei Risikofaktoren besteht zumindest die relative Indikation zur RT.

Risikofaktoren sind

  • mittelgradige oder ausgeprägte Osteophyten an Femurkopf oder Gelenkpfanne.
  • nach Acetabulumfraktur: 50% entwickeln eine heterotope Ossifikation Brooker III / IV
  • Zweiteingriff an der Hüfte
  • M. Bechterew
  • ideopathische Hyperostose
  • lange Dauer der OP
  • postoperative Infektionen
  • postoperative ausgedehnte Hämatome

Die Indikation besteht immer bei bereits symptomatische Ossifikationen, die zur Revision anstehen.

Zielvolumen

Datei:Het-oss.jpg
mögliches RT- Feld von 0°

Bei der Hüft TEP

3 cm oberhalb Acetabulum, 2/3 des Implantatschaftes

Typische Feldgrössen: 14x14, 16x13

Dosis RT

präoperativ: 1 x 7 Gy

postoperativ: 1 x 7 Gy oder 5 x 3,5 Gy. Nach Sauer ist 5 x 3,5 Gy effektiver als 5 x 2 Gy.

Nebenwirkungen

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Prognose

Der Erfolg kann nach 6 Monaten beurteilt werden. Therapieversagen in nur 4% nach Radiatio.

Nachsorge

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Literatur


Sauer 2003

Bamberg/ Molls/ Sack 2004