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HNO: Lokalrezidiv

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nach [1], sofern nicht anders angegeben.

Übersicht

Diagnostik

  • zervikale CT oder MRT
  • Röntgenuntersuchung des Thorax in 2 Ebenen oder CT Thorax

Histologie

Lee fanden in ihrer Serie mit 105 vorbestrahlten Patienten:

  • Plattenepithelkarzinom: 86%
  • adenoidzystisches Karzinom: 5%
  • Mukoepidermoidkarzinom: 5%
  • Adenokarzinom: 4%

Lokalisation

Rezidivlokalisationen:

  • Nasopharynx: 20%
  • Hals: 20%
  • NNH: 17%
  • Oropharynx: 5%
  • Larynx: 10%
  • Mundhöhle: 6%
  • Hypopharynx: 4%

Ausbreitung

  • nur am Ort des Primarius: 60%
  • nur zervikale Lymphknoten: 19%
  • Primärtumorlokalisation und zervikal: 21%

Stadieneinteilung

Therapieprinzipien

OP
Standardtherapieoption für operable Tumorausdehnungen, mit oder ohne postoperative Strahlentherapie sofern ohne Vorbelastung.
RT
Ohne Vorbelastung primäre Standardtherapieoption bei Inoperabilität, mit oder ohne gleichzeitige Chemotherapie. Bei ausreichenden AZ und wenn keine Fernmetastasen bestehen, kann eine Salvage- Radiatio mit oder ohne Chemotherapie indiziert werden (s. u.).
Chemotherapie
traditionelle Standardtherapie bei vorbestrahlten und inoperablen Rezidiven. Ansprechraten 10% - 40%, medianes Überleben 5- 9 Monate. Die Überlebensrate nach 2 - 3 Jahren beträgt lediglich 5% - 10%.
best supportive care
Standard für nicht behandlungsfähige Patienten.

Indikation RT

Rezidiv nach Vorbestrahlung

Die Indikation zur Rebestrahlung stützt sich auf retrospektive Analysen und historische Vergleiche. Sie entspricht daher einem individuellen Therapieansatz und kann aus den untenstehen Gründen im Einzelfall gerechtfertigt werden.

Trotz einer Vorbelastung von median 62 Gy führte eine Rebestrahlung von median 59,4 Gy (kumulative Dosis median 121,4 Gy, Bereich 88 - 137 Gy) zu einer Remission (nach 2- 3 Monaten) bei 26%. Bei weiteren 26% war ein stable disease erzielt worden. Die lokoregionär progressionsfreie Zeit betrug median 10 Monate. Das mediane Überleben betrug 15 Monate, die Überlebensraten nach 1 und 2 Jahren lagen bei median 56% und 37%. Die eingeschlossenen Patienten hatten einen Karnofsky Index über 50% und waren ohne Fernmetastasen. In der multivariaten Analyse führte eine Chemotherapie tendentiell zu einer schlechteren Lokalkontrolle (HR 2,21, p=0,078). Eine negative Auswirkung auf das Überleben war statistisch nicht nachweisbar (HR 1,83, p=0,114). Zwischen unterschiedlichen Abfolge der Chemotherapiegabe wurde nicht differenziert, 19% erhielten z. B. eine Induktionschemotherapie. Unter einer aggressiven Therapie mit hyperfraktionierter RT kombiniert mit Cisplatin/ Paclitaxel unter GCSF Support kam es in 8% zu therapiebedingten Todesfällen[2]. Eigene Einschätzung: Die mögliche Konsequenz wäre, angesichts dieser Datenlage die Indikation zur Chemotherapie streng zu stellen. Analog zum günstigen Effekt bei HNO Primärerkrankungen wäre diese zu erwägen, wenn makroskopische Tumoren bestrahlt werden. Eine Induktionschemotherapie wird skeptisch gesehen.

Zielvolumen

PTV= GTV + 1 - 2 cm, in Nähe zu kritischen Strukturen wie Myelon weniger (u. U. nur 1 mm). Falls kein GTV (nach OP) abgrenzbar: CTV + 1 - 2 cm.

Dosis RT

z. B.: GD 59,4 Gy (kumulative Dosis 121,4 Gy) , ED 1,8 Gy. Myelonbelastung kumulativ maximal 50 Gy, Hirnstamm 60 Gy.

Nebenwirkungen

Risiko für Grad 3 und 4 Nebenwirkungen: 23% und 15% (unter den Überlebenden). Grad 4 NW betrafen einseitige Blindheit (1 Patient) und Radionekrose des Temporallappens (3 Patienten). Chronische Nebenwirkungen wurden nach median 6 Monaten manifest.

Prognose

Zwei- Jahres Überleben 37%, mit lokaler Kontrolle besser als ohne (56% vs. 21%, p < 0,001). Dieser Zusammenhang bestand allerdings bei Janot et al. nicht[3]. Dort waren im Radio-/Chemotherapiearm die Todesursachen häufiger therapiebedingt (5 versus 0), durch Fernmetastasen (6 versus 3) und Zweittumoren (4 versus 1) verursacht. Imbalancen zwischen den beiden Armen, auch wenn statistisch nicht nachgewiesen, können daher nicht ausgeschlossen werden, zumal jeder Arm lediglich 65 Patienten umfasste.

Unabhängige Prognosefaktoren für das Gesamtüberleben sind

  • nichtplattenepitheliale Karzinome günstiger als plattenepitheliale (HR 0,33)
    • bei der Subgruppe mit plattenepithelialen Karzinomen wirkt sich eine Operation vor Rebestrahlung günstig auf die Überlebenschance aus. Die 2- Jahres- Rate beträgt mit OP 36%, ohne 12%.
  • Bestrahlungsdosis: mindestens 50 Gy besser als unter 50 Gy (HR 0,44).

Nachsorge

In den ersten 2 Jahren wurde ein engmaschiges, monatliches bis zweimonatliches Nachsorgeintervall gewählt. Nach 2 Jahren erhöhte sich dieses auf 4 - 6 Monate.

Literatur

  1. 1. Lee N, Chan K, Bekelman JE, u. a. Salvage re-irradiation for recurrent head and neck cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007;68(3):731-740.
  2. Langer CJ, Harris J, Horwitz EM, u. a. Phase II study of low-dose paclitaxel and cisplatin in combination with split-course concomitant twice-daily reirradiation in recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck: results of Radiation Therapy Oncology Group Protocol 9911. J. Clin. Oncol. 2007;25(30):4800-4805.
  3. Janot F, de Raucourt D, Benhamou E, u. a. Randomized trial of postoperative reirradiation combined with chemotherapy after salvage surgery compared with salvage surgery alone in head and neck carcinoma. J. Clin. Oncol. 2008;26(34):5518-5523.