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HNO: Mundhöhle

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Übersicht

Zu den Mundhöhlentumoren zählen Tumoren der Schleimhaut von

  • Lippen
  • Wangen
  • Alveolarfortsätze / Gingiva
  • vordere 2/3 der Zunge
  • Mundboden
  • harter Gaumen. Selten, denn die meisten Tumoren am harten Gaumes gehen von den kleinen Speicheldrüsen aus.

Inzidenz 9 /100.000

Männer: Frauen = 5:1

Altersgipfel 50-69 J

Diagnostik

Notwendig:

  • Lokalstatus inkl. Palpation des Tumors und der LK
  • Sono Hals
  • Panendoskopie / Spiegelung
  • Rö Tx 2 Eb
  • Biopsie

fakultativ:

  • CT Hals
  • MRT Hals
  • Skelettszinti

Histologie

über 90% Plattenepithelkarzinome, überwiegend gut differenziert

selten: Basalzellkarzinome und Adenokarzinome

Lokalisation

häufigste Lokalisation: Zunge

dann Alveolarfortsätze und Mundboden

selten: harter Gaumen und Wangenschleimhaut

Ausbreitung

überwiegend endophytisches Wachstum.

LK-Metastasen bei ED in mehr als 50% .

LAW Zunge

  • Die Lymphbahnen der zentralen Anteile der Zunge kreuzen in der Mitte zur Gegenseite.
  • Die Zungenspitze drainiert in die submentalen, kranialen sowie medialen jugulären LK.
  • Der Zungenrand drainiert nach submandibulär sowie nach kranial jugulär.
  • Die zentralen und posterioren Zungenanteile drainieren nach jugulär.

LAW Mundhöhle

  • Die Wange und die äußeren Anteile des Alveolarkamm drainieren nach submandibulär
  • Die inneren Anteile des Alveolarkamms sowie der harte (und weiche) Gaumen drainieren nach submandibulär, retropharyngeal und in die kraniale juguläre Gruppe. Die Lymphgefässe kreuzen in der Mittellinie.
  • Die Gingiva der Manibula drainiert nach submental und in die kranialen jugulären LK.
  • Der Mundboden drainiert nach submental, sublingual, submandibulär und in die kranialen sowie medialen jugulären LK.

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

s. [1]

T- Status
T1 Tumor bis 2 cm
T2 Tumor über 2 cm, maximal 4 cm
T3 Tumor über 4 cm
T4 Infiltration von Nachbarorganen
T4a
Lippe
Infiltration durch kortikalen Knochen, oder den N. alveolaris inf., oder Mundhöhlenboden, oder in Haut von Kinn oder Nase
Mundhöhle
Infiltration durch kortikalen Knochen, oder in die äußere Muskulatur der Zunge, oder Kieferhöhle, oder Gesichtshaut
T4b Infiltration des Spatium masticatorium, oder Proc. pterygoideus, oder Schädelbasis, oder Tumor umschließt A. carotis interna
N- Status
N1

solitäre Metasase, maximal 3 cm

N2
N2a

solitäre Metasase über 3 cm, maximal 6 cm

N2b

mehrere Metastasen ipsilateral, keine über 6 cm

N2c
  • Metastasen bilateral, oder
  • Metastase über 6 cm
N3 Metasase über 6 cm
M- Status
M1 Fernmetastasen


UICC Stadien (7. Auflage, gültig ab 2010)
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1, T2 N1 M0
T3 N0, N1 M0
IVA T1, T2, T3 N2 M0
T4a N0, N1, N2 M0
IVB T4b jedes N M0
jedes T N3 M0
IVC jedes T jedes N M1

frühere und alternative Klassifikationen

TNM 2002 - wie TNM 7. Auflage -

Anm.:

  • Eine oberflächliche Knocheninfiltration alleine bedeutet nicht T4
  • in der Mittellinie gelegene LK gelten als ipsilateral

UICC Stadien 2002

Stadium I:

 T1 N0 M0

Stadium II:

 T2 N0 M0

Stadium III:

 T3 N0 M0

 bis T3 N1 M0

Stadium IV

 IV A: T4 N0-1 M0 oder jedes T N2 M0

 IV B: jedes T N3 M0

 IV C: M1


TNM 1997

T1: bis 2 cm

T2: > 2cm, bis 4 cm

T3: > 4cm

T4: Infiltration von Nachbarstrukturen

N1: ipsilateral, solitär bis 3 cm

N2a: ipsilateral, solitär, > 3 cm, bis 6 cm

N2b: ipsilateral, multipel, alle bis 6 cm

N2c: kontralateral bis  6cm

N3: > 6 cm

UICC 1997

Stadium I:

 T1 N0 M0

Stadium II:

 T2 N0 M0

Stadium III:

 T3 N0 M0

 bis T3 N1 M0

Stadium IV

 IV A: T4 bis N1 M0 oder jedes T N2 M0

 IV B: jedes T N3 M0

 IV C: M1

Therapieprinzipien

Primäre RT

  • Bei Zungenkarzinomen am dorsalen Rand im Stadium T1 N0 ist eine primäre Radiatio als interstitielle Brachytherapie möglich.
  • bei fortgeschrittenen UICC Stadien III und IV, wenn eine Operation nicht möglich oder sinnvoll ist.


Standardvorgehen ist die primäre Operation. Abhängig von der Risikokonstellation ist eine zusätzlich Radiatio nötig.

Eine postoperative RT ist bei allen Tumoren des Mundbodens und der Zunge indiziert (DEGRO 8/2001). Ausnahme: pT1 pN0 Tumoren der Zunge, die weit im Gesunden reseziert worden sind.

Die Indikation zur simultane Chemotherapie wird in den DEGRO Empfehlungen 8/2001 nur allgemein für HNO Tumoren formuliert. Demnach soll sie erfolgen bei (s. a. "HNO: alle Tumoren")

  • pT4
  • Resektionssaum unter 5 mm
  • "multiplen" Lymphknotenmetastasen
  • extranodaler Ausbreitung von LK-Metastasen

Indikation RT

primär

  • interstitielle RT von Zungenrandtumoren der hinteren Anteilen der freien Zunge im Stadium T1.
  • bei ausgedehnten Tumorleiden mit inoperablen Befunden


postoperativ (in Anlehnung an DKG)

  • knapper Resektionsrand (DEGRO < 5mm, DKG: R1/2)
  • ab pT3 (pT4 wegen schlechter Prognose nur mit Einschränkungen)
  • pT2: RT und engmaschige Nachbeobachtung möglich.
  • ab pN2
  • pN1 fakultativ
  • LK-Kapseldurchbruch oder Lymphangiosis (allgemeine Richtlinien DKG)

Zielvolumen

Primärtumor

entsprechend Primärtumorausdehnung + 2 cm Sicherheitssaum

LAW

Wenn N0:

ipsilaterale LAW entsprechend Drainage ausreichend. Siehe "05. Ausbreitung". Untere Grenze Schildknorpel.

Wenn N1 bis N2b:

der komplette ipsilaterale Lymphabfluss muss bestrahlt werden.

Bei kontralateralem LK-Befall, Tumoren, die die Mittellinie erreichen und bei Tumoren des Gaumens oder des inneren Alveolarkamms:

Bestrahlung der LAW bds.

Bei T3/4 oder bei fehlender neck diss.

Supraklavikulärer Lymphabfluss mitbestrahlen

Dosis RT

primär 70 Gy, wenn hyperfraktioniert mit 2 x 1,2 Gy: 70 - 76 Gy

NW unter Chemotherapie könen eine Dosisreduktion erforderlich machen.

adjuvant: 60 Gy, nicht befallene LAW 50 Gy.

Nebenwirkungen

Prognose

Stadien I und II: 5-J-ÜL-Raten bis 90%.

T3/4 oder N+ deutlich schlechter: unter 30%.

Nachsorge

Literatur

  1. Wittekind C, Meyer H. TNM: Klassifikation maligner Tumoren. 7. Aufl. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA; 2010.

DEGRO: Leitlinien in der Radioonkologie 8/2001

Feyerabend / Richter 2002

Kirikuta 2001

Überlebensraten, Robert-Koch-Institut 1999