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Haut: Malignes Melanom

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s. [1]

Übersicht

Inzidenz in Mitteleuropa: 10 - 12/ 100.000 Einwohner/ Jahr.

konstitutionelle Faktoren sind

  • Hautfarbe: weiße Haut. Bei Asiaten und Schwarzen kommen Melanome praktisch nur an den Palmarflächen und den Schleimhäuten vor.
  • polygene Erbfaktoren: 5% - 10% treten in erblich belasteten Familien auf.
  • hohe Nävuszahl und Melanomvorläufer (dysplastische Nävi, kongenitale Nävi).

Der wichtigste exogene Faktor ist die UV- Belastung (Sonne).

Diagnostik

Diagnosesicherung durch Exzisionsbiopsie. Ab einer Melanomdicke von 1 mm nach Breslow ist eine Ausbreitungsdiagnostik erforderlich. Dazu gehört:

  • Sentinelbiopsie des Wächterlymphknotens
  • Röntgen- Thoraxuntersuchung des Thorax in 2 Ebenen, ergänzend oder alternativ CT
  • Sonographie des Abdomens, Retroperitoneums und Beckens, ergänzend oder alternativ CT
  • Labor: BSG, BB, LDH, alkalische Phosphatase, Protein S100

Histologie

Tabelle übernommen von Wikipedia[2]


Subtypen kutaner maligner Melanome im deutschsprachigen Raum[3]
Subtyp Abkürzung prozentualer
Anteil
medianes
Erkrankungsalter
superfiziell spreitendes Melanom SSM 57,4% 51 Jahre
noduläres malignes Melanom NMM 21,4% 56 Jahre
Lentigo-maligna-Melanom LMM 8,8% 68 Jahre
akral-lentiginöses Melanom ALM 4,0% 63 Jahre
nicht klassifizierbares Melanom UCM 3,5% 54 Jahre
Sonstige   4,9% 54 Jahre
Anmerkungen[4]
Lentigo maligna Melanom (LMM)
günstigste Prognose
Lymphknotenmetastasen in lediglich 10%
10- J- Überleben nach alleiniger Exzision 85%.
akrolentiginöses Melanom (ALM)
manifestiert sich an den Handinnenflächen, Palmarflächen des Fußes und den Nagelbetten.
amelanotische Melanom (AMM)
wird zu "Sonstige" gerechnet.
desmoplastisches Melanom[5]
ein seltener Subtyp, der 1971 erstbeschrieben wurde
Neurotropismus - in mindestens 30% ist eine peri- oder intraneurale Infiltration festellbar. Daher ist für das desmoplastische Melanom auch das Synonym "desmoplastisches neurotropes Melanom" üblich.
neigt vermehrt zu Lokalrezidiven und verursacht meistens keine Lymphknotenmetastasen.

Lokalisation

nach [6]

Die Lokalisationen von Melanomen manifestieren sich bei Männern und Frauen unterschiedlich. Bei Männern ist der häufigste Manifestationsort der Rücken (38,3%), bei Frauen sind es die untere Extremität (42,1%). Grafisch dargestellt:

Melanommanifestationen.jpg

Ausbreitung

Bei Erstdiagnose finden sich zu 90% keine Metastasen. Unter den primär metastasierten Tumoren finden sich zu zweidrittel ausschließlich Metastasen innerhalb des lokoregionären Lymphabflussgebiet. Dazu gehören Satellitten-Metastasen (Töchtergeschwulste innerhalb von 2 cm vom Primärtumor), in- transit- Metastasen (Hautmetastasen zwischen Primärtumor und erster Lymphknotenstation) und lokoregionäre Lymphknotenmetastasen.

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

Vgl. [7]

T- Klassifikation
T1 Tumordicke maximal 1 mm
T1a Clark Level I oder II, keine Ulzeration
T1b Clark Level III oder IV, oder Ulzeration
T2 Tumordicke über 1 mm, maximal 2 mm
T2a ohne Ulzeration
T2b mit Ulzeration
T3 Tumordicke über 2 mm, maximal 4 mm
T3a ohne Ulzeration
T3b mit Ulzeration
T4 Tumordicke über 4 mm
T4a ohne Ulzeration
T4b mit Ulzeration
N- Status
N1 solitäre regionäre Metastase in einem Lymphknoten
N1a klinisch okkult, mikroskopische Metastase(n)
N1b klinisch nachweisbar, makroskopische Metastase(n)
N2
  • 2 oder 3 regionäre Metastasen in Lymphknoten, oder
  • Satellit(en), oder
  • in-transit-Metastase(n)
N2a klinisch okkult, mikroskopische Metastasen
N2b klinisch nachweisbar, makroskopische Metastasen
N2c Satellit(en), oder in-transit-Metastase(n) ohne regionäre Lymphknotenmetastasen
N3
  • mindestens 4 regionäre Lymphknotenmetastasen, oder
  • verbackene regionäre Lymphknotenmetastasen, oder
  • Satellit(en), oder in-transit-Metastase(n) mit regionären Lymphknotenmetastasen
M- Status
M1 Fernmetastasen
M1a Metastasen in Haut, Subkutis, nichtregionäre Lymphknoten mit normalem Serum- LDH
M1b pulmonale Metastasierung mit normalem Serum- LDH
M1c
  • Fernmetastasen anderer Lokalsationen
  • Fernmetastasen jeglicher Lokalisation und Serum- LDH erhöht
Clark Level[8]
  1. - Melanoma in situ, Basalmembran intakt
  2. - Invasion in das Stratum papillare
  3. - Invasion in Übergang des Stratum papillare zum Stratum reticulare
  4. - Invasion in die Stratum reticulare
  5. - Invasion in die Subkutis

Therapieprinzipien

OP
Primärtherapie der Wahl, wenn eine R0 Resektion aller Manifestationen erzielt werden kann. Dies betrifft lokal begrenzte, lokoregionär begrenzte und begrenzt metastasierte Tumorstadien. Bei lokal begrenzten Tumoren wird ab einer Tumordicke von 1 mm nach Breslow und bei Ulzerationen eine nodale Sentinelbiopsie empfohlen. Im Kopf/ Hals- Bereich ist auch eine selektive Neckdissektion und / oder Parotidektomie möglich. Sollten Mikrometastasen nachgewiesen werden, ist eine radikale regionäre Lymphadenektomie üblich, auch wenn ein Prognoseverbesserung bislang nicht nachgewiesen ist.
Als tumorfreier Resektionssaum gelten als notwendig[9]
in- situ Melanom: 0,5 cm um makroskopischen Tumor
T1a: 1 cm
T2: 1 - 2 cm.
T3, T4: 2 cm.
systemische Therapie

Indikation RT

Derzeit besteht keine gültige deutsche Leitlinie (Stand 03.05.2012). Nach NCCN[9] besteht die kurativ intendierte Indikation

primär
bei Inoperabilität.
konsolidierend
nach R1 oder R2 Resektion, wenn eine Nachresektion nicht möglich ist.
Primärtumorregion adjuvant
bei Erstdiagnose keine Standardindikation.
faktultativ, wenn histologisch ein desmoplastisches Melanom mit ausgeprägtem Neurotropismus (Infiltration peri- oder intraneural) und keine Exzision mit ausreichenden Sicherheitsabstand zu erzielen war.
Lymphablußwege adjuvant
extrakapsuläre Metastasenausdehnung
ab 2 cervikalen Lymphknotenmetastasen bei cervikalem Primarius
cervikal ab Metastasendurchmesser von mindestens 2 cm
ab 4 Lymphknotenmetastasen
Rezidivmetastasen trotz früherer kompletter nodaler Dissektion.

Zielvolumen

primäre Bestrahlung des Primärtumors
Tumor + 3 cm

Dosis RT

In der deutschen S2 Leitlinie werden folgende Dosierungen genannt:

Primärbehandlung des Primärtumors
GD 70 Gy, ED 2 Gy.
R1- Resektion
GD 60 Gy, ED 2 Gy.
in- transit- Metastasen
GD 50 - 60 Gy, ED 2 Gy.
Lymphknotenmetastasen (inoperabel, oder nach R1/ R2 Resektion)
GD 50 - 54 Gy, ED 1,8 Gy - 2 Gy.
Knochenmetastasen
GD 35-36 Gy, ED 2,5 Gy - 3 Gy. Bei hochgradig eingeschränter Lebenserwartung und fehlender Statikgefährdung einzeitig 8 Gy.
Hirnmetastasen
GD 30 Gy, ED 3 Gy. Im Einzelfall lokale Dosisaufsättigung, da es Hinweise gibt, daß höhere Gesamtdosen zu einem besseren medianen Überleben führen kann.

Aus radiobiologischen Gründen ist eine bessere Wirksamkeit mit einer hochdosierten Einzelfraktionierung plausibel. Klinische Daten sprechen in einer Studie für einen alpha/beta- Wert von 2,5 und eine Einzeldosis über 4 Gy. In einer anderen klinischen Studie wurde eine alpha/ beta- Wert von lediglich von 0,57 ermittelt. Die Autoren empfahlen eine Einzeldosis über 6 Gy. In der RTOG Studie 83-05 war allerdings eine Behandung mit 8 Gy Einzeldosis, wöchentlich appliziert bis 32 Gy einer Bestrahlung mit 20 Fraktionen mit je 2,5 Gy an 5 Tagen pro Woche nicht überlegen. Das Ansprechen war in beiden Armen mit knapp 60% überraschend schlecht, so daß die Studie vorzeitig beendet wurde.[10] Eine Bestrahlung mit zweimal 8 Gy pro Woche bis zur GD von 40 Gy und mit 2 x 9 Gy/ Woche bis 27 Gy hatten beide Ansprechraten von 97%[11] Die adjuvante Therapie beim Melanom wird am MD Andersen Cancer Center mit einer Einzeldosis von 6 Gy, zweimal pro Woche bis zur Gesamtdosis von 30 Gy durchgeführt.[12]

Nebenwirkungen

Prognose

Nachsorge

Literatur

  1. Garbe C, Schadendorf D, Stolz W, u. a. G3 Malignes Melanom. In: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien 2008. In: Krebsgesellschaft D. Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien 2008: Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen, Mit CD. Neuauflage. Update. Zuckschwerdt; 2008. ISBN 3-88603-932-3. Online: [1], letzter Zugriff: 19.01.2010
  2. http://de.wikipedia.org. Zugriff am 03.05.2012.
  3. C. Garbe u. a.: Deutsche Leitlinie: Malignes Melanom. Version 15, 2/2005
  4. Hansen EK, Roach M. Handbook of evidence-based radiation oncology. Springer; 2006.
  5. Hengge UR, Dummer R. Malignes Melanom: Standards und Innovationen in Diagnostik und Therapie. 1., Aufl. Deutscher Ärzte-Verlag; 2006. Online Zugriff (Onkodin) am 03.05.2012, URL: [2]
  6. Reinhold U, Breitbart E. Hautkrebsprävention: Früherkennung und Vorbeugung. 1. Aufl. Schlütersche; 2006. ISBN 3899937546
  7. Wittekind C, Meyer H. TNM: Klassifikation maligner Tumoren. 7. Aufl. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA; 2010.
  8. Wikipedia Artikel Clark Level, Zugriff am 23.09.2011 http://de.wikipedia.org/wiki/Clark-Level
  9. 9,0 9,1 NCCN Guidelines Version 3.2012 Melanoma. Download am 02.05.2012. URL http:nccn.org
  10. Khan N, Khan MK, Almasan A, Singh AD, Macklis R. The Evolving Role of Radiation Therapy in the Management of Malignant Melanoma. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics. 2011;80:645-654.
  11. Overgaard J, von der Maase H, Overgaard M. A randomized study comparing two high-dose per fraction radiation schedules in recurrent or metastatic malignant melanoma. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 1985;11:1837-1839.
  12. Solan MJ, Brady LW: Skin Cancer. In: Halperin EC, Perez CA, Brady LW. Perez and Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology. 5. Aufl. Lippincott Williams & Wilkins; 2007.