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Kinder: Ewing Tumoren

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Übersicht

Unter Ewingtumoren fasst man drei ähnliche Tumoren zusammen: Ewing Sarkom, atypisches Ewing Sarkom und maligner peripherer neuroektodermaler Tumor (MPNET). Gemeinsam ist ihnen spezielle Translokationen. Das Ewingsarkom ist kleinzellig, rundlich. Beim atypischen Ewing Sarkom sind die Tumoren großzellig oder weisen neuronale Marker auf. Gewisse morphologische Merkmale oder beim Vorhandensein von mindestens 2 neuronalen Markern handelt es sich um ein MPNET.

Alter median 15 J., meist 2. Lebensjahrzehnt

aktive Studie EURO-E.W.I.N.G. 99. Studienzentrale Kinderklinik Uni Münster (Prof. Jürgens). Referenzstrahlentherapeuten: Dunst (Halle), Pape (Düsseldorf), Rübe (Homburg), Willich (Münster).

Diagnostik

Röntgen 2 Eb., Zwiebelschalenphänomen

CT und MRT der Tumorregion mit beiden angrenzenden Gelenken (cave: skip lesions)

Biopsie: Zugangsweg gilt als kontaminiert, dies muss berücksichtigt werden

Rö Tx 2Eb

CT Thorax

Skelettszinti

MRT aller klinisch und szintigraphisch auffälligen Regionen

KM Punktion

neuronale Marker: Das Ewing Sarkom exprimiert keine Marker und ist sovon den anderen Formen der Ewingtumoren abgrenzbar (maligner peripherer neuroektodermaler Tumor und atypisches Ewing Sarkom).

Histologie

Alle Ewingtumoren sind G3.

Man unterscheidet

  • Ewing-Sarkom
  • atypisches Ewing Sarkom
  • peripherer neuroektodermaler Tumor

neuronale Marker: Das Ewing Sarkom exprimiert keine Marker und ist sovon den anderen Formen der Ewingtumoren abgrenzbar (maligner peripherer neuroektodermaler Tumor und atypisches Ewing Sarkom).

Lokalisation

Haupttumorlokalisation: Becken (25%) und lange Röhrenknochen der unteren Extremitäten (27%.), Rippe 13%

In 80% (scheinbar) lokalisiert, aber in 80 - 90% Mikrometastasen, daher systemische Therapie essentiell.

Ausbreitung

Manifeste Metastasen verschlechtern die Prognose. Diese sind vor allem in der Lunge, im Knochen und im Knochenmark zu finden.

Stadieneinteilung

TNM 2002

Ein Ewing Sarkom der Weichteile wird als Weichteilsarkom klassifiziert.

T1 maximal 8 cm
T2 grösser als 8 cm
T3 diskontinuierliche Ausbreitung innerhalb des betroffenen Knochens


N1 regionäre LK-Metastase(n)

 

M1 Fernmetastasen
  M1a Lunge
  M1b andere Fernmet.

 

Alle Ewingtumoren sind G3

niedriggradig - G1 bei dreistufigen Gradingsystem, G1 / G2 bei vierstufigen

hochgradig - G2 / G 3 bei dreistufigen Gradingsystem, G3 / G4 bei vierstufigen

UICC Stadien 2002

IA: T1 N0 M0, niedrigradig

IB: T2 N0 M0, niedriggradig

IIA: T1 N0 M0, hochgradig

IIB: T2 N0 M0, hochgradig

III: T3 N0 M0, jeder Grad

IVA: T1-3 N0 M1a, jeder Grad

IVB: N1 oder M1b

TNM 1997

T1: Knochen überschreitet Kortikalis nicht

T2: Kortikalis wird überschritten

UICC Stadien 1997

IIA T1 N0 M0 G3,4

IIB T2 N0 M0 G3,4

III gibt es nicht

IVA jedes T N1 M0 jedes G

IVB M1

Therapieprinzipien

Nach histologischer Sicherung erfolgt zunächst eine Chemotherapie, anschliessend eine Operation. Dann wiederum eine Chemotherapie. Die Strahlentherapie kommt nur in bestimmten Situationen zur Anwendung.

Chemotherapie

Nach Wirksamkeit kann man 3 Gruppen unterscheiden.

Am wirksamsten sind Alkylantien und Anthrazykline.

Dann folgen Etoposid, Aktinomycin D und Vincaalkaloide.

Weniger wirksam Platin und MTX

Als Standard gelten Viererkombinationen.

VACA (Vincristin, Aktinomycin D, Cyclophosphamid, Adriamycin)

VAIA (Vincristin, Aktinomycin D, Ifosfamid und Adriamycin), wobei Ifosfamid nephrotoxischer als Cyclophosphamid ist.

Der Ersatz von Aktinomycin durch Etoposid führt zu

VIDE (Vincristin, Ifosfamid, Doxorybicin = Adriamycin, Etoposid), was EURO-E.W.I.N.G. 99 verwendet.

Eine Hochdosis Chemotherapie mit Stammzellersatz erfolgt mit Busulfan und Melphalan.

Operation

Die vorgeschaltete Chemotherapie soll ermöglichen, dass ablative und mutilierende Eingriffe vermieden werden. Wichtig ist die Entfernung "weit" im Gesunden, wenn möglich mit Kompartemententfernung. Das exzidierte Material enthält auch Biopsie- und Drainagekanäle.

Strahlentherapie

präoperativ: Wenn ein erheblicher Vorteil zu erwarten ist, z. B. Spinalkompression oder Progression unter Chemotherapie.

primär: Wenn eine komplette Entfernung nicht möglich ist

postoperativ, wenn die Operation knapp, R1 oder R2 erfolgt ist

Indikation RT

Primärtumor nach EURO-E.W.I.N.G.

präoperativ: Wenn ein erheblicher Vorteil zu erwarten ist, z. B. Spinalkompression oder Progression unter Chemotherapie.

Wenn eine komplette Entfernung nicht möglich ist, die Operation knapp, R1 oder R2 erfolgt ist

Lungenmetastasen

bei primärer Lungenmetastasierung, die nach Chemotherapie nicht komplett rückläufig ist, sollte eine Operation erwogen werden. Auf jeden Fall aber sollte eine Ganzlungenbestrahlung durchgeführt werden. Während dieser darf kein Adriamycin oder Actinomycin D wegen der pulmonalen (und kardialen) Toxizität gegeben werden. Nach Lungenbestrahlung  Adriamycin nur unter echokardiographischer Kontrolle.

Metastasen anderer Lokalisation (meist Knochen)

können bestrahlt werden mit kurativer Intention

alle Lokalisationen sollen kleinvolumig mit 45 Gy bestrahlt werden. Wenn hieraus eine Bestrahlung von mehr als 30% des Knochenmarks resultiert, sollen nur die relevantesten Befunde bestrahlt werden.

Hirnmetastasen

Ganzhirn 30 Gy, ED 2 Gy. Wenn maximal 2 Metastasen bis maximal 3 cm vorliegen, sollen diese geboostet werden mit zusätzlichen 20 Gy. Wenn verfügbar: stereotaktische Bestrahlung.

Palliative Bestrahlungen:

12 x 3 Gy.

Zielvolumen

Unter Verwendung von MRT Primärtumor in initialer Ausdehnung mit Sicherheitsabstand von 2 - 3 cm, sonst gesamter Knochen unter Aussparung der Gelenke. Bei Körperhöhlen (Becken) ist der Tumor in der aktuellen Ausdehnung zu bestrahlen. Bei Extremitätentumoren wird ein Sicherheitsabstand von 3 - 5 cm nach proximal und distal gefordert.

Lungenbestrahlung: gesamte Lungen bds.

Dosis RT

Tumoreröffnung, R2, R1: 54 Gy

knappe Resektion, poor response: 54,4 Gy

knappe Resektion, good response: 44,8 Gy

weite Resektion, poor response: 44,8 Gy, abhängig von nationalen Guidelines.

ED 1,8 - 2 Gy.

In EURO-EWING: präoperative Hyperfraktionierung mit 1,6 Gy, 2x/d, split course. Ziel: Bessere Verträglichkeit  bei gleichzeitiger Chemotherapie. Wenn ZNS mitbestrahlt wird nur konventionelle Fraktionierung, damit Intervall zwischen Fraktionen lang genug für Erholung.

Es gibt bislang nur Hinweise auf eine bessere Lokalkontrolle durch Hyperfraktionierung, aber keinen Nachweis (zu kleine Fallzahlen).

Lunge

< 14 J: 15 Gy

> 14 J: 18 Gy

ED 1,5 Gy/d oder 2 x 1,25 Gy/d

Hirnmetastasen 15x2 Gy Ganzhirn. Bis zu 2 Metastasen bis jeweils maximal 3 cm: Boost bis 50 Gy. AndererMetastasenstatus: Boost auf Netastasen bis 45 Gy, ED 1,8-2 Gy.

Palliative Bestrahlung 12 x 3 Gy.

Nebenwirkungen

Höchstdosen

am Spinalkanal: 40 Gy. Wenn Tumorbefall: 50-54 Gy

Herz: 30 Gy

Leber: 20 Gy

Prognose

Über die Therapie und Erfolg entscheidet:

  • Fernmetastasen
  • Tumorvolumen (bis 200 ml vs > 200 ml)
  • good response auf Chemotherapie (unter 10% vitale Tumorzellen nach Chemo) / poor response (über  10% vitale Tumorzellen nach Chemo)

Hiernach stratifiziert zumindest die EURO-E.W.I.N.G. 99 Studie.

5- J- ÜL-Rate: 60% (DKG), 69% (Onkologe)

ohne systemische Therapie unter 10%

mit initialen Fernmetastasen oder einem Rezidiv: 15 - 20%.

Besonders ungünstig: disseminierter Befall von Knochen oder Knochenmark.

Nachsorge

Literatur


DKG-Leitlinie 9/2001

Onkologe 9/2000

Studienprotokoll EURO E.W.I.N.G. 99, Strahlentherapeutischer Teil

Entwicklung vor Konvertierung nach PORTWiki

05.08.2006 Konvertierung in das html- Format Stallmann C (Vechta)
25.05.2003 TNM 2002 eingearbeitet / in "06.Stadieneinteilung" an erste Stelle gebracht. Stallmann C (Vechta)
30.08.2002 Anlage des Datensatzes Stallmann C (Vechta)