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Ovarial- Ca.

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Übersicht

Inzidenz 14/100.000

Altersmittel 58 - 65 J.

Risikofaktoren

  • Nullipara - erhöhtes Risiko
  • Multiparität - risikomindernd
  • Ovulationshemmer - risikomindernd

Diagnostik

vaginaler Ultraschall. Wichtigste apparative Untersuchung zur Erkennung von Ovarialkarinomen

MRT: Ausdehnung. Zusätzlich Hinweise auf Tumordifferenzierung.

Rö Tx 2 Eb.

Keine Feinnadelbiopsie wg. Gefahr der Tumorzellverschleppung

20% aller Ovarialmalignome sind Metastasen anderer Primärtumoren: Mamma, GIT, Endometrium !

Histologie

epitheliale Tumoren > 70%

  • seröse Zystadenokarzinome 45%
  • endometroide Adenokarzinome 10%
  • muzinöse Zystadenokarzinome

Keimzelltumoren 15%

  • Dysgerminom
  • Chorionkarzinom
  • embryonales Karzinom

gonadale Stromatumoren <10%

  • Granulosazelltumor
  • Sertoli-Leydigzell-Tumor


Grading G1-3

Lokalisation

Ovarien.

Beiseitiger Befall in fast in der Hälfte der Fälle (Scherer / Sack)

Ausbreitung

lokal Infiltration von Nachbarorganen: Uterus, Tuben.

Fernmetastasen in das Peritoneum und Unterseite des Zwerchfells. Durch Blockade des transdiaphragmalen Lymphabfluss und die Peritonealmetastasen Aszites.

Hämatogene Metastasen in Leber, Lunge und Pleura.

Bei ED bereits in 75 % intraabdominelle Metastasen.

LK-Metastasen relativ spät. Die Lymphe wird v. a. in die externen Iliakalstationen und entlang den Vasa ovarica nach paraaortal drainiert. Selten über das Lig. rotundum in die inguinalen LK.

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

s. [1]

T- Status
T1 Tumor auf Ovarien beschränkt
T1a ein Ovar
T1b beide Ovarien
T1c Kapselruptur, Tumor an der Oberfläche eines Ovars, oder tumoröser Aszites
T2 Tumorausdehnung im kleinen Becken
T2a Uterus / Tuben, Aszites/Spülzytologie tumorzellfrei
T2b andere Beckenorgane, Aszites/Spülzytologie tumorzellfrei
T2c wie 2a oder 2b, aber mit malignem Aszites / positive Spülzytologie
T3 Tumor mit abdominellen oder intraperitonealen Metastasen
T3a mikroskopische Peritonealmetastasen ausserhalb des Beckens
T3b makroskopische Metastasen ausserhalb des Beckens < 2cm
T3c Peritonealmetastasen ausserhalb des Beckens > 2 cm
N- Status
N1 Metastasen in lokoregionäre Lymphknoten (entlang A. iliaca interna, externa, communis, lateral sakral, ingiunal oder paraaortal)
M- Status
M1 Fernmetastasen (ausschließlich Peritonealmetastasen)
UICC Stadien (7. Auflage, gültig ab 2010)
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
IC T1c N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
IIC T2c N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0
IIIC T3c N0 M0
jedes T N1 M0
IV jedes T jedes N M1
FIGO
Die FIGO- Stadien entsprechen den UICC- Stadien.

frühere und alternative Klassifikationen

TNM 2002

T1 Tumor auf Ovarien beschränkt
  T1a Ein Ovar
  T1b Beide Ovarien
  T1c Kapselruptur, Tumor an der Oberfläche eines Ovars, oder tumoröser Aszites
T2 Tumorausdehnung im kleinen Becken
  T2a Uterus / Tuben, Aszites/Spülzytologie tumorzellfrei
  T2b andere Beckenorgane, Aszites/Spülzytologie tumorzellfrei
  T2c wie 2a oder 2b, aber mit malignem Aszites / positive Spülzytologie
T3 Tumor mit abdominellen oder intraperitonealen Metastasen
  T3a mikroskopische Peritonealmetastasen ausserhalb des Beckens
  T3b makroskopische Metastasen ausserhalbe des Beckens < 2cm
  T3c Peritonealmetastasen ausserhalb des Beckens > 2 cm


N1 LK-Metastasen entlang A. iliaca interna, externa, communis, lateral sakral, ingiunal oder paraaortal

FIGO

I bis IIIC entspricht T-Stadium. FIGO IIIC beinhalltet zusätzlich N1.

IV entspricht M1

TNM 1997

 - wie TNM 2002 -

Therapieprinzipien

Bei epithelialen Tumoren:

Operation

möglichst R0, da wichtigster prognostischer Faktor.

Man unterscheidet

  • operabel: FIGO IA-C, IIA,C
  • potentiell operabel: IIb, z.T III
  • potentiell inoperabel: multipler Befall des Abdomens, verbackener Tumor mit Nachbarschaft

Im letzten Fall Resektion aller grösseren Herde. Ziel - kein Herd > 2cm. Wenn Tumor so schlecht entfernt werden kann, dass ein Rest > 2cm verbleibt oder bei nicht entfernbaren Manifestationen (Leber, Diaphragma, Querkolon), dann ist die OP nicht gerechtfertigt.

adjuvante Therapie

FIGO IA/B, G1: keine weitere Therapie. Bei G2, wenn weitere Prognosefaktoren günstig (niedriger S-Phase Anteil, diploider Tumor), Verzicht auf Chemo möglich.

FIGO IA/B ab G2, IC, II: adjuvante Chemotherapie, z. B. Cisplatin, Cyclophosphamid.

FIGO III/IV, wenn operiert. Primärherapie der Wahl ist Chemotherapie.

Primäre Chemotherapie

FIGO III, IV: Nur in 30 % der FIGO III Tumoren gelingt eine optimale Zytoreduktion.

Therapie der Wahl: Cisplatin + Cyclophosphamid. 6 Zyklen. Mehr bringt nicht mehr. Metaanalyse dr AOCTG (Advances Ovarian Cancer Trialist Group) mit n=8139 zeigte: Platin besser als Nicht-Platin und Platin in Kombination besser als Mono-Platin. Cisplatin fraglich besser als Carboplatin bei Tumoren < 1cm. Zweite Metaanalyse (n=2060) ergab, dass Hinzunahme von Adriamycin zu Cisplatin und Cyclophosphamid zu einem besseren 3-J-Gesamt-ÜL führt.

Cisplatin + Taxol mit einem längeren progressionsfreien Intervall als Cisplatin und Cyclophophamid (n=386).

Rezidiv

nur nach einem Intervall > 6 Monate erneute Platintherapie sinnvoll.

Bei Platinresistenz Etoposid, Paclitaxel, Topotecan und Treosulfan. Ansprechen 20% (Richter/Feyerabend).

Taxol bei Cisplatinresistenz mit einem Ansprechen von 30-40% (TZ Tübingen).

Hormontherapie: Gestagene, Tamoxifen, GnRH-Analoga. Geringe Ansprechraten, weniger belastend als Chemotherapie. Ultima ratio.

Indikation RT

Eine Indikation zur Strahlentherapie in der Standardtherapie besteht derzeit nicht. DKG-Leitlinie führt die Strahlentherapie gar nicht erst auf.

Inzwischen liegt eine randomisierte Studie vor. Verglichen wurde eine adjuvante  Doxorubicin/ Cisplatin - Chemotherapie mit einer Ganzabdomen- RT 30 Gy + 15 Gy Boost bzw. + Chemotherapie Doxorubicin/ Cisplatin. Die Harzard Ratio betrug 0,68 zugunsten des Chemotherapiearms (p=0,019). Preis war eine höhere Toxizität mit 4% therapiebedingte Mortalität vs. 2%. Das stadienadaptierte 5-J-ÜL-Rate war mit 55% im Chemotherapiearm besser als nach RT (42%). [Randall, JCO 2006]

Umstritten ist, ob eine Strahlentherapie bei nicht kompletter Remission nach Chemotherapie eingesetzt werden sollte. Eine Operation in der gleichen Situation verbessert die Prognose.

In einer Studie (n=64) war das Gesamtüberleben und das rezidivfreie Überleben nach radikaler Operation und carboplatinhaltiger Chemotherapie mit zusätzlicher Strahlentherapie besser als ohne: 59% vs. 33% bzw. 49% vs. 26 %. Besonders die Untergruppe im Stadium III profitierte von einer Strahlentherapie: 59% vs 26% Gesamtüberleben und 45% vs 19% (Pickl et al. 1999. Gynecol Oncol)

Zielvolumen

adjuvant:

Ganzabdomen, anschliessend Becken. Manche Autoren empfehlen zusätzlich eine paraaortale RT.

Feldgrenzen abdominelles Bad

(sofern keine CT Planung:) opponierende Gegenfelder

  • 1 cm oberhalb Zwerchfellkuppeln in Exspiration
  • Unterkante Symphyse
  • Linie vom lateralen Rand der Foramen obturatoria über Spina iliaca anteriores bis zur seitlichen Begrenzung der Bauchwand

Becken

(sofern keine CT Planung:) 4-Felder Box

  • 1 cm kranial des Promontoriums
  • Unterkante des Symphyse
  • seitlich: Linie vom seitlichen Rand der Foramina obturatoria zu den Spinae iliacae anteriores
  • ventral: Vorderkante Symphyse
  • dorsal: Sakrum

Dosis RT

Standarddosis

abdominelles Bad GD 30 Gy, ED 1,5 Gy (oder 1,2 Gy, oder 1 Gy)

maximale Dosis an den Nieren 18 Gy: ab 7,5 Gy dorsale Ausblockung

maximale Dosis an der Leber 25 Gy: ab 25 Gy ventrale und dorsale Ausblockung.

Becken:

GD 20 Gy, ED 1,5 bis 2 Gy

paraaortal

GD 12 Gy

Nebenwirkungen

Leukopenie, Thrombopenie: 60% des blutbildenden Marks sind im ZV.

Diarrhoe 90%.

Prognose

Prognose abhängig vom Resektionserfolg

5-J-ÜL-Rate

R0: 57%

R1: 38%

R2: 33% (< 2cm)

R2: 13% (> 2cm)

Prognose stadienabhängig, 5-J-ÜL-Rate

I: 79-87%

II: 55-67%

III: 23-41%

IV: 11%

Nachsorge

Literatur

  1. Wittekind C, Meyer H. TNM: Klassifikation maligner Tumoren. 7. Aufl. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA; 2010.

Manual TZ München (Strahlentherapie) 2001

TZ Tübingen (Gynäkologische Tumoren 1996)

Rendall, JCO 2006: 36-44

Richter / Feyerabend 2002

Scherer / Sack 1996

DKG Leitlinie 10/2001

Sack/Thesen 1998