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Prostata- Ca.

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entsprechend S3- Leitlinie V. 2.0 [1], und[2], falls nicht anders angegeben.

Übersicht

entsprechend [3]. Die Angaben in der S3 Leitlinie scheinen nicht immer plausibel. So soll angeblich die altersspezifische Inzidenz in den USA der in Deutschland bei den 65- bis 69- jährigen um mehr als das 15- fache betragen.

In Deutschland (Stand 2008):

  • mittleres Erkrankungsalter 70 Jahre
  • Neuerkrankungen 2012: voraussichtlich 67.600, mit 25,7% aller Krebserkrankungen beim Mann die häufigste Tumorerkrankung.
  • Todesursache: 12.134/ Jahr, unter den Krebserkrankungen mit einem Anteil von 10,5% die dritthäufigste Todesursache

Risikofaktoren

  • Alter ist der wichtigste Risikofaktor. In der Altersgruppen 35 - 39 J. erkrankt 0,3/ 100.000, bei den 65- bis 69- jährigen 626,3/100.000. Ähnlich die amerikanischen Zahlen aus der SEER- Datenbank: in den o. g. Altersgruppen ist die Inzidenz 0,7/100.000 bzw. 905/100.000[4].
  • Väter oder Brüder mit Prostatakarzinom erhöhen das Lebenszeit- Risko, selbst an einem Prostatakarzinom zu erkranken um den Faktor 2,5[5][6].

Diagnostik

Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung/ Screening

Ein Überlebensvorteil durch ein PSA- gestütztes Screening ist bislang nicht nachgewiesen. Die Wahrscheinlichkeit an einem Prostatakarzinom zu versterben von etwa 3% kann durch ein Screening auf 1,8% bis 2,4% gesenkt werden. Bei einem Screening- Programm müssen 293 Männer eingeladen werden, um einen Todesfall zu verhindern. Einer von 24 eingeladenen Patienten würde überbehandelt. Auf jeden verhinderten Todesfall käme es bei 12 Männern zu einer Überbehandlung. Bei Männern mit Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung sollte PSA bestimmt und eine digital- rektale Untersuchung durchgeführt werden. Ein transrekataler Ultraschall (TRUS) verbessert die Aussagekraft nicht, erlaubt aber eine Volumetrie der Prostata, die zur Bewertung von PSA- Werten hilfreich sein kann.


Stanzbiopsie

Eine Prostatastanzbiopsie ist sinnvoll, wenn der PSA mindestens 4 ng/ml beträgt, PSA "auffällig" ansteigt oder ein karzinomverdächtiger Tastbefund erhoben wird. Ein mögliches Kriterium für einen abklärungsbedürftigen PSA Anstieg ist eine Geschwindigkeit von mindestens 0,75 ng/ml* Jahr. Bei der Stanzbiopsie sollten 10- 12 Gewebezylinder unter Antibiotikaschutz entnommen werden. Eine Wiederholungsbiopsie innerhalb 6 Monaten ist indiziert, wenn eine atypische mikroazinäre Proliferation (ASAP), ein high- grade- PIN (intraepitheliale Neoplasie) in mindestens 4 Stanzzylindern gefunden werden oder die PSA Bestimmung suspekte Werte ergibt.


Diagnostik zum Primärstaging

Lokalausdehnung

  • digital- rektale Untersuchung (DRU). Die Sensitivität liegt bei 59%, die Spezifität bei 94%, der positive prädiktive Wert bei 28% und der negative prädiktive Wert bei 99%.
  • transrektaler Ultraschall (TRUS) ist für das Primärstagimg nicht notwendig. DRU, TRUS und die Kombination beider Untersuchungen sind hinsichtlich eines Kapseldurchbruchs oder einer Samenblaseninfiltration gleich zuverlässig. Der positive prädiktive Wert liegt jeweils bei etwa 50%.
  • MRT ist beim lokal begrenzten Prostatakarzinom günstiger Risikokonstellation nicht notwendig, weil in lediglich 1,3% zu einem Upstaging mit Therapiekonsequenz resultiert. Für das mittlere Risiko liegen keine Daten vor, eine evidenzbasierte Empfehlung kann nicht ausgesprochen werden. Ob ein MRT indiziert wird, hängt deswegen von der klinischen Einschätzung der behandelnden Ärzte ab. Bei Tumoren mit hohem Risiko wird eine MRT empfohlen, wenn sich eine Änderung der Therapie ergeben könnte. Die Sensitivität zur Detektion einer T3- Tumorausdehnung liegt median bei 46,5% (38.5% - 71,4%), die Spezifität median bei 88%. Insbesondere, wenn eine Strahlentherapie vorgesehen ist, wird eine MRT empfohlen. Die histologiisch Bestimmung der Tumorausdehnung am OP- Präperat steht nicht zur Verfügung. Das MRT ist der DRU und TRUS überlegen.
  • liegt ein transrektaler Ultraschall (TRUS) oder eine MRT bereits vor, sollen die Ergebnisse berücksichtigt werden, sofern die in der S3 Leitlinie geforderten Qualitätskriterien erfüllen.
Qualitätskriterien der MRT
  • Feldstärke von mindestens 1,5 T
  • endorektale Spule zur Verbesserung des Signal-/ Rausch- Verhältnis. Möglicherwesie entbehrlich bei 3 T.
  • bei Bedarf Verminderung der Darmperistaltik (durch Butylscopolamin oder Glucagon).
  • 3 mm Schichten im Bereich der Prostata
  • T2-gewichteten (Turbo-) Spin-Echo- bzw. (Fast-) Spin-Echo-Sequenzen in mindestens zwei (mindestens axial und coronar, ausgerichtet am sagittalen Verlauf der dorsalen, Rektum-nahen Prostata-Seite), besser drei Ebenen (zusätzlich sagittal).
  • T1- oder Protonendichte-gewichtete Turbo-Spin-Echo- bzw. Fast-Spin-Echo-Sequenzen mit axialer Schichtführung mit 3-4 mm Schichtdicke im Bereich der Prostata sowie mit Schichtdicken bis 6 mm im Bereich der Lymphabflusswege bis zur Aortenbifurkation

Nodalstatus Für eine nodale Metastasierung erreichte Wang et al. mit MRT eine Sensitivität von 27% sowie einer Spezifität von 98%[7] Die Diagnose einer nodalen Metastasierung ist daher auch ohne Lymphadenektomie sehr zuverlässig. Ein ausreichend sicherer Ausschluß von nodalen Metastasen ist dagegen nicht möglich. Wang et al. führen das darauf zurück, daß auch kleine, im MRT als unauffällig gewertete Lymphknoten dennoch tumorbefallen sein können. Der Verdacht auf eine Lymphknotenmetastase bestand bei Knoten über 10 mm in der kurzen Achse bzw. bei rundlich konfigurierten Knoten von mehr als 8 mm. Die Aussagekraft eines CT ist vergleichbar.

Als aussagekräftigstes Nomogramm für das nodale Metasrasierungsrisiko gilt das von Briganti. Die aktualisierte Variante ist 2012 publiziert worden[8] und daher in der S3 Leitlinie nicht berücksichtigt.


Staging Skelett

Bei Vorliegen folgender Parameter ist eine Skelettszintigraphie indiziert:

  • PSA ab 10 ng/ml. Liegt der Wert darunter, beträgt die Prävalenz von Knochenmetastasen lediglich 2,3%. Bei Werten über 20 ng/ml steigt die Prävalenz auf 16%.
  • T- Status: cT3/ cT4. Prävalenz ossärer Metastasen 47%.
  • Gleason Score über 7. Prävalenz 28%.
  • Symptome
  • erhöhte alkalische Phosphatase oder deren unklarer Anstieg.

Abklärung von unklaren skelettszintigraphischen Befunden:

  • vorrangig MRT
  • falls Verdacht auf Frakturgefahr: CT
  • falls MRT nicht verfügbar: CT.
  • kleine Knochen oder lange Röhrenknochen: konventionelle Röntgenaufnahme.

PET/CT Die verschiedenen PET/CT Studien ergeben eine uneinheitliche Datenlage. Eine allgemeine Empfehlung zur PET/CT hat die Leitlinienkomission nicht gegeben. Zu überlegen sei eine Cholin-PET/CT aber bei PSA über 1 ng/ml, wenn im individuellen Heilversuch ein isoliertes nodales Rezidiv operiert oder bestrahlt werden soll. Eine signifikant bessere Detektion ist bei einer PSA Verdopplungszeit unter 3 Monaten zu erwarten.

Histologie

zu über 95% epitheliales Adeno-Ca.


Hierbei werden 3 histomorphologische Kriterien herangezogen: Architekturstörung, Kernatypien, Ausschluss einer benignen Läsion. Sind bei einer Stanzbiopsie nur 2 Kriterien erfüllt/ beurteilbar, wird die Diagnose atypische Drüse, ASAP (atypical small acinar proliferation), oder ATYP (atypical glands supicious for cancer) gestellt.


weitere: Prostatakarzinom mit zahlreichen endokrinen Zellen, pseudohyperplastisches, atrophes, xanthomatöses, muzinöses, duktales, siegelringzelliges und sarkomatoides Karzinom, Basalzellkarzinom, Urothelkarzinom, Plattenepithelkarzinom, gut differenzierter neuroendokriner Tumor = Karzinoid, schlecht differenziertes neuroendokrines Karzinom = kleinzelliges Karzinom


Differenzierung:

Hier hat sich der Gleason Score international durchgesetzt. Die glandulären Differenzierung in den einzelnen Proben wird dabei auf einer Skala von 1 bis 5 beurteilt. Addiert werden die zwei Proben, die die schlechteste Differenzierung aufweisen. Die erste Zahl gibt das Gleason Grading der Probe mit dem grösseren Tumoranteil an. Angegeben wird der Score und die Summanden (z. B. „7 (3+4)"), wobei die Reihenfolge der Summanden Einfluss auf die Prognose haben kann.


Lokalisation

vgl. [9]

ganz überwiegend in den peripheren Organanteilen, die 70% der Masse aufweisen, aber in über 95% der Entstehungsort der Karzinome sind. Entsprechend der Verteilung sind die dorsalen Anteile wesentlich häufiger betroffen. In über 80% multizentrisch. 64% sind in den distalen 5 mm nachweisbar, dies muss bei der Resektion und bei der RT-Planung berücksichtigt werden.

Ausbreitung

In der S3 Leitlinie werden folgende Ausbreitungskategorien verwendet:

Ausbreitung T- Status N- Status M- Status
lokal begrenztes Prostatakarzinom T1-T2 N0 M0
lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom T3- T4 N0 M0
fortgeschrittenes Prostatakarzinom N1-N3 M0
metastasiertes Prostatakarzinom M1

Bei den lokaliserten Prostatakarzinome werden abhängig vom Lokalrezidivrisiko nach Primärtherapie (OP oder RT) 3 Risikogruppen unterschieden, s. Rubrik Prognose.

Lokale Ausbreitung
Infiltration der Kapsel.
Infiltration der Samenblase, zunächst zentral, später peripher. Daher ist eine Samenblaseninfiltration peripher unwahrscheinlich, wenn die zentralen Anteile tumorfrei sind.
lymphogene Ausbreitung
Bei periprostatischem Wachstum Infiltration in die perineuralen Räume und die Lymphwege sowie in die Gefässe. Auf diesem Weg LK-Metastasen zuerst periprostatisch und in die iliakal externen (Obturatorius-) LK, dann iliakal intern, paravesikulär,  präsakral (Vasa iliaca communis) sowie paraaortal. Wichtigste Prädiktoren für das Vorliegen von LK-Metastasen: PSA und Differenzierung.
Obturatorius - LK gehören zu den externen Iliakal-LK, und zwar sind dies die medialsten LK der Nn. ll. iliaci externi mediales und liegen an der A. obturatoria.
hämatogene Ausbreitung
Fernmetastasen liegen am häufigsten vor im Skelettsystem, gefolgt von Lunge und Leber, selten in das Gehirn und andere Organe.

Stadieneinteilung

- Die Stadieneinteilungen selbst werden in der S3 Leitlinie nicht aufgeführt -

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)[10]


T- Klassifikation
T1 klinisch nicht erkennbarer Tumor
T1a histologischer Zufallsbefund, Tumor macht nicht mehr als 5 % des resezierten Gewebes aus
T1b histologischer Zufallsbefund, Tumor macht mehr als 5 % des resezierten Gewebes aus
T1c Tumor durch Nadelbiopsie gesichert (z. B. wg erhöhtem PSA)
T2 Tumor auf Prostata begrenzt
T2a Tumor befällt einen Lappen maximal zur Hälfte
T2b Tumor befällt mehr als die Hälfte nur eines Lappen
T2c Tumor befällt beide Lappen
T3 Tumor extrakapsulär
T3a ein- oder beidseitig ohne Befall der Samenblasen; mikroskopische Harnblasenhalsinfiltration
T3b Samenblaseninfiltration
T4 Tumorfixierung oder -infiltration von anderen Nachbarstrukturen als Samenblasen wie: Harnblasenhals (nur makroskopisch)[11], Sphincter externus, Rektum, Levatormuskel, Beckenwand
N- Klassifikation
N1 regionäre Lymphknotenmetastase
M- Klassifikation
M1 Fernmetastasen
M1a nichtregionäre Lymphknotenmetastase
M1b Skelettmetastasen
M1c sonstige Fernmetastasen

Anm.:

  • pT1 existiert nicht, da Definition nicht auf pathologische Klassifikation übertragbar
  • Ein Tumor, der nur durch Nadelbiopsie in beiden Lappen festgestellt wird, ist T1c.
  • Eine Invasion des Apex oder der Kapsel ist T2
  • N-Kategorie: regionär: pelvine LK bis zur Bifurkation der A. iliaca communis
  • M-Kategorie: die höchste Kategorie zählt


Stadiengruppierung
I T1a, T2a N0 M0
II T2b, T2c N0 M0
III T3 N0 M0
IV
T4 N0 M0
jedes T N1 M0
jedes T jedes N M1

frühere und alternative Klassifikationen

Therapieprinzipien

watchful waiting

palliativer Ansatz, bei der erst bei symptomatischer Progression der Erkrankung eine Therapie eingeleitet wird.
Bei folgender Konstellation kommt ein watchful waiting in Frage
  • Lebenserwartung unter 10 Jahren (in einer Studie unter 15 J.)
  • Gleason Score bis 7
  • T- Kategorie T1- T4
  • PSA beliebig


"aktive Überwachung" (active surveillance)

Bei einer Niedrigrisikokonstellation kann die aktive Überwachung (active surveillance) ausreichen. Patienten mit einem insignifikanten Prostatakarzinom soll so eine Übertherapie erspart werden. Kriterien zu identifizieren, die ein insignifikantes Prostatakarzinom sicher kennzeichnen, ist bislang nicht geglückt.
Für ein active surveillance eignen sich folgende Patienten:
  • Alter > 65 J.
  • PSA-Wert bis 10 ng/ml
  • Gleason-Score bis 6
  • T1c und T2a
  • T1a mit einer Tumorausdehnung von maximal 1,7 ml und T1b Tumoren mit maximal 2,4 ml[12]
  • Tumor in nicht mehr als 2 Stanzen
  • Tumoranteil bis 50% in einer Stanze
  • Grundsätzlich sollten die Patienten sich für eine kurative Therapieoption eignen (OP oder Strahlentherapie). Daher sollte die Lebenserwartung mindestens 10 Jahre betragen und keine erhöhte Komorbidität vorliegen. Andernfalls kommt eher ein "watchful waiting" in Betracht.
In den ersten 2 Jahren erfolgen digital rektale Untersuchungen (DRU) und PSA- Bestimmungen alle 3 Monate. Bei stabilen PSA- Verläufen dann alle 6 Monate. In den ersten 3 Jahren sind alle 12 - 18 Monaten, und dann alle drei Jahre, sind Stanzbiopsien vorgesehen.
Active surveillance sollte bei Progression oder bei Wunsch des Patienten verlassen werden. Eine Progression tritt bei 25% - 39% der Patienten ein. Eine Progression liegt vor, wenn:
  • PSA Verdopplungszeit beträgt unter 3 Jahren
  • Der Gleason Score in den Folge- Stanzbiopsien über 6 beträgt
  • Tumor in mehr als 2 Stanzen (von 10 - 12) festgestellt wird
  • Der Tumoranteil in wenigstens einer Stanze über 50% ausmacht.


Radikale Prostatektomie
eine primäre Therapieoption beim lokal begrenzten Prostatakarzinom.
Ziele:
  • komplette Entfernung der Prostata mit tumorfreien Resektionssaum (R0)
  • Erhalt der Harninkontinenz
  • Erhalt der Erektionsfähigkeit (bei geeigneten Patienten)
Operative Zugangswege
retropubisch
perineal
Vorteil gegenüber retropubischer Prostatektomie: geringere Invasivität, Blutverlust geringer.
Nachteil: Kein Lymphknoten-Staging, ungeeignet bei großem Prostatavolumen, erhöhte Rate an Stuhlinkontinenz (s. untenstehende Tabelle).
laparoskopisch, inkl. robotorassistierte Verfahren
Vorteile (gegenüber retrpubischer OP): Blutverlust geringer, Schmerzmittelbedarf geringer, Krankenhaus- und Katheterverweildauer geringer. Nachteile: OP Zeit länger, Lernkurve länger. Möglicherweise schlechtere Ergebnisse bei Potenz und Urininkontinenz.
Die Wirksamkeit der Operationsverfahren Kryotherapie und hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) ist bislang in Studien nicht ausreichend belegt.
Stuhlinkontinenz nach perinealer und retropubischer OP[13] im Vergleich
Häufigkeit nach perinealer Resektion nach retropubischer Rektion
täglich 3% 2%
wöchentlich 9% 5%
monatlich 3% 3%
seltener als monatlich 16% 8%


Komplikationen:
Komplikation Inzidenz (%)
perioperativer Tod 0-2.1
therapierelevante Blutung (= major bleeding) 1.0-11.5
rektale Verletzung 0-5,4
tiefe Beinvenenthrombose 0-8,3
Lungenembolie 0,8-7,7
Lymphozele 1,0-3,0
Urin- Leckage, Fistel 0,3-15,4
geringradige Belastungsinkontinenz 4,0-50,0
hochgradige Belastungsinkontinenz 0-15,4
erektile Dysfunktion 29,0-100,0
Blasenhalsobstruktion 0,5-14,6
Ureterobstruktion 0-0,7
Urethrastriktur 2,0-9,0
nerverhaltende OP
ob die Operation ein- oder beidseitig nerverhaltend durchgeführt werden kann, um die Erektionsfähikeit zu erhalten, soll anhand des Risikos für eine R1 Resektion beraten werden. Die Entscheidung soll dann der Patient treffen. Im Gegensatz dazu formuliert die EUA eine Kontraindikation, wenn eine hohes Risiko für ein extrakpsuläres Wachstum vorliegt.

Bei etwa einem Drittel der Patienten stellt sich postoperativ ein höheres Stadium heraus, bei dem eine Operation nicht sicher indiziert gewesen wäre. In 2% handelt es sich um LK-Metastasen, in 34% besteht ein T3-Stadium: periprostatisches Wachstum innerhalb tumorfreier Ränder in 4%, periprostatisches Wachstum und R1/2 Resektion in 21% sowie eine tumoröse Infiltration der Samenblase [14]. Andererseits


Bestrahlungen

Die guten Heilungsaussichten beim Prostatakarzinom durch eine primäre Strahlentherapie sind Folge von Dosissteigerungen. Diese sind nebenwirkungsarm möglich geworden durch verbesserte Bestrahlungstechniken und -planungen der perkutanen Radiatio und der invasiven Brachytherapie.


perkutane Radiatio

Die perkutane Strahlentherapie (alleine) stellt eine primäre Therapieoption beim lokal begrenzten Prostatakarzinom dar. Bei der perkutanen kurativen Radiatio der Prostata ist eine dreidimensionale Bestrahlungsplanung heute obligat. Als Gesamtdosis nennt die S3 Leitlinie 74 Gy bis unter 80 Gy betragen.


LDR- Brachytherapie

Bei dieser Behandlungsmethode werden schwach radioaktive Nadeln ("Seeds" aus Jod-125 oder aus Palladium-103) unter Ultraschallkontrolle permanent in die Prostata plaziert und strahlen ihre Aktivität über etwa 1 Jahr ab. Bei einem selektionierten Patientengut (u. a. bis cT2a, PSA unter 10 ng/ml, Gleason Score bis 6, Prostatavolumen bis 50 ml und Harnfluss über 15 ml/s, möglichst kein Z. n. TUR-P) ist die biochemische Rezidivfreiheit vergleichbar wie nach perkutaner Bestrahlung. Sie ist nach der S3- Leitlinie eine primäre Behandlungsoption.
Vorteile:
  • geringer Aufwand beim Strahlenschutz
  • hoher Patientenkomfort, Einmalapplikation
Nachteile:
  • einmal plazierte Seeds lassen sich auch bei suboptimaler oder Fehllage nicht korrigieren.
  • Gefahr der Seedmigration
  • Wegen der nach derzeitgem Kenntisstand ungewöhnlichen Strahlenbiologie des Prostatakarzinoms führt die höhere kumulative Strahlenbelastung vermutlich nicht zu höheren Heilungserfolgen. Dies muß bei der Rechtfertigung der Strahlenapplikation ("ALARA"- Prinzip) berücksichtigt werden.
  • Strahlenexposition des Behandlungspersonals

HDR- Brachytherapie

Bei dieser Art der Brachytherapie wird eine etwas über 1 mm große Strahlenquelle aus Iridium-112 temporär im Nachladeverfahren ("Afterloading") über zuvor unter endosonographischer Sicht angelegte Hohlnadeln in die Prostata eingebracht. Die Bestrahlungsdauer liegt etwa bei 10 Minuten. Es handelt sich also um eine temporäre Brachytherapie. Hauptanwendungsgebiet ist die lokale Dosisaufsättigung der Prostata zusätzlich zur perkutanen Bestrahlung. Gemessen an der biochemischen Rezidivfreiheit nach 5 J. profitieren hiervon v. a. Patienten mit intermediärer und ungünstiger Risikokonstellation.
Vorteile:
  • beste Lösung des Problems des beweglichen Zielvolumensund der Risikoorgane.
  • kommt der Strahlenbiologie des Prostatakarzinoms entgegen, hohe Erfolgsaussichten auch beim klinisch lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom
  • Dosisverteilung optimierbar (IMRT- Methode)
Nachteile:
  • aufwendiger (kostenintensiver) Strahlenschutz
In 3 randomisierten Studien wurde der Vorteil einer kombinierten Radiotherapie, bestehend aus perkutaner Bestrahlung und HDR- Brachytherapie, gegenüber einer alleinigen perkutanen Strahlentherapie nachgewiesen[15][16][17]. In der S3 Leitlinie stellt die kombinierte Radiatio daher eine primäre Behandlungsoption des lokal begrenzten und lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom dar und insbesondere bei intermediärer und ungünstiger Risikokonstellation. Wenn eine HDR Brachytherapie zur Anwendung kommt, ist der Stellenwert der Hormontherapie unklar.
Vorteile einer OP gegenüber Bestrahlung
  • genaue Bestimmung des Tumorstadiums und des Nodalstatus, bessere Grundlage für eine adjuvante Therapie
  • Bewertung des PSA in der Nachsorge einfacher
Vorteile einer Bestrahlung gegenüber OP
  • allgemeine und spezifische Operationskomplikationen werden vermieden
  • geringere Rate an Imptoenz und Urininkontinenz
  • nicht berücksichtigt in der S3 Leitlinie ist (naturgemäß wegen des jungen Publikationsdatums) die Analyse von Grimm et al. mit mehr als 52.000 Patienten[18]. Demnach führten strahlentherapeutische Behandlungen zu den besten biochemischen Rezidivfreiheiten: Beim günstigen Risiko die LDR- Brachytherapie und beim ungünstigen Risiko eine Kombination aus HDR- Brachytherapie, perkutane Strahlentherapie und endokriner Therapie. In keiner Prognosegruppe führte die OP zur besten PSA- Rezidivfreiheit.


Hormontherapie

Das Ziel des Testosteronentzugs auf das Kastrationsniveau lässt sich operativ und medikamentös mit gleichen Erfolgsaussichten erreichen. Operativ als subkapsuläre Orchiektomie und Ablatio testis. Die medikamentöse Hormontherapie besitzt ein primäres Ansprechen 80 bis 90%, Wirkdauer typischerweise: 12-24 Monate.

Substanzen

  • Östrogene hemmen LH und FSH. Ungünstiges Nebenwirkungsprofil (kardiotoxisch, Gynäkomastie). Einsatz daher nur nicht als primäre endokrine Therapie.
  • LHRH-Analoga: Goserelin (Zoladex), Leuprorelin, Buserelin. Wirkprinzip: Diese Substanzen führen initial zur erhöhten Gonadotropinausschüttung (flare up), anschließend kommt es zur Down- Regulierung der Rezeptoren im Hypophysenvorderlappen, hochspezifisch für LH und FSH. Nach ca. 14 Tagen absolute Blockierung der Testosteronsynthese in den Leydigzellen im Hoden, mit Serumhormonwerten im Kastrationsbereich. Die Wirkung ist reversibel. Nebenwirkungen des Testeosteronentzugs sind Potenzverlust, Hitzewallungen, Libidoverlust und Antriebslosigkeit. Zusätzlich Gynäkomastie, Muskelschwund und Osteoporose.
  • Nicht stereoidale Antinandrogene: Flutamide, Bicalutamide, Nilutamide. Hemmen kompetativ den intrazellulären Androgenrezeptor in der Prostata. Vorteil: kaum Beeinträchtigung der Potenz. Nachteil: gegenregulatorische Hypersekretion von LHRH mit erhöhten Testosteronspiegel. Gefahr des Wirkungsverlustes. NW: Gynäkomastie, Nausea, Hepatitis, hämolytische Anämie, Hauterscheinungen, Hitzewallungen.
  • steroidale Antiandrogene: Cytoproteronacetat (Androcur), Progesterone wie Megestrolacetat. Wirkung schwächer als nichtsteroidale Antiandrogene.

Die medikamentöse Therapie erfolgt in der Regel nach folgenden Grundzügen:

LHRH Analoga, GnRH Analoga (Goserelin, Leuprorelin, Buserelin)

  • Indikation: Mittel der Wahl bei Indikation zur Hormontherapie
  • Verabreichung:. Beginn mit einem Antiandrogen über mind. 5- 7 Tage, dann LHRH Analoga als 1-, 2- und 3- Monatsdepot

Antiandrogene (Bicalutamid, Flutamid, Cyproteron)

  • Indikation: zu Beginn einer Therapie mit LHRH- oder GnRH- Analoga zur Behandlung des flare ups sowie bei der maximalen Androgenblockade (s. u.) verwendet. Als Monotherapie z. Zt. nicht Mittel der Wahl.
  • Verabreichung: Tablette, Cyproteron auch als 1- Wochendepot.

Maximale Androgenblockade

  • Indikation: nur in besonderen Behandlungsregimen
  • Wirkweise: dauerhafte Kombination aus Antiandrogen und LHRH Analoga bzw. Orchiektomie


Bei fortgeschrittenen Tumoren (T3-4 N0 M0), die bestrahlt werden, verbessert eine zusätzliche endokrine Therapie medikamentös oder als Orchiektomie die biochemische Progressionsfreiheit, das krankheitsspezifische und Gesamtüberleben. Diese sollte 2, besser 3 Jahre lang erfolgen.


Chemotherapie

In 2 randomisierten Studien wurde ein Überlebensvorteil von 1 - 2 Monaten für Docetaxel im Vergleich zu Mitoxantron nachgewiesen. Falls man sich zu einer Chemotherapie entschliesst, ist Docetaxel + Prednison alle 3 Wochen als evidenzbasierter Standard bei hormonrefraktären Prostatakarzinomen anzusehen. Eine nachgewiesene Wirksamkeit besitzen u. a. auch Mitoxantron und Estramustin, Docetaxel und Estramustin. Als Erstlinientherapie sind Docetaxol- haltige Regime indiziert.


Im Fall von Knochenmetastasen sollte bei hormonrefrakträren Patienten eine frühzeitige Gabe von Bisphosphonaten alle 4 Wochen erfolgen.




ab hier keine Anpassungan die S3 LL !


Indikation RT

Bei organbegrenzten Tumoren (T1b/c/T2 N0 M0) sind Operation und primäre perkutane RT gleichwertig. Bei der Entscheidung muss berücksichtigt werden:

  • Alter: bei einem Alter über 70 RT
  • Zustand: bei Komorbidität RT
  • Meinung des Patienten

Für eine OP spricht:

  • Das lokale Staging wird definitiv ermittelt. Ggfs kann stadienadaptierte eine zusätzliche Therapie erfolgen
  • wenn organbegrenzt prinzipiell sichere Heilung (golden standard Argument). Kann psychologisch von Vorteil sein.
  • Am Darm weniger Nebenwirkungen

Gegen eine OP spricht:

  • je höher das Alter, desto höher die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen
  • Bluttransfusionen
  • falls R1/2, überraschenderweise Samenblaseninfiltration oder Kapselpenetration: zusätzliche RT erforderlich. D. h. man trägt die NW beider Verfahren. Dies ist bei etwa einem Drittel der operierten der Fall. Die frühere ISTO-Leitlinie weist darauf hin, dass bei der Hälfte der klinisch als T2 eingeschätzten Tumoren histologisch ein T3-Stadium festgestellt wird.
  • Potenz und Urinkontinenz leidet unter der OP stärker als unter RT

Bei T3-Tumoren erfolgt die Operation zu 50-60% R1/2. Daher steht die primäre RT im Vordergrund. Auch hier sollte der Patient von beiden Disziplinen beraten werden. In Deutschland sehen operative Zentren (noch?) häufig bei T3 eine Indikation zur radikalen Prostatektomie.

adjuvant bei pT3 und/ oder positiven Schnitträndern sowie bei persistierendem PSA

Die EORTC Studie 22911 [19] verglich eine unmittelbar Strahlentherapie nach operierten pT2 Tumoren mit positiven Schnitträndern sowie pT3 Tumoren mit einer Strahlentherapie erst im Rezidivfall. Die biochemische Rezidivfreiheit betrug 74% (frühe Bestrahlung) und 52,6% (wait and see, p < 0,0001). Dies mündete in einer besseren Lokalkontrolle und einer besseren klinischen Kontrolle (p<0,0001 und p<0,0005). Bei einer Reanalyse von 552 der ursprünglichen 1005 Patienten mit zentraler pathologischer Begutachtung ergab als wichtigsten Risikofaktor den positiven Schnittrand[20]. Auch in der deutschen Studie führte die adjuvante Bestrahlung nach operation von pT3- Tumoren zu einer verbesserten biochemischen Rezidivfreiheit[21]. Davon profitierten v. a. Patienten, bei denen psotive Schnittränder, ein PSA über 10 ng/ml oder der Gleason Score unter 7 lag. In der SWOG-8794 / RTOG 90-19 / INT-0086- Studie wurde eine Verbesserung der klinischen und biochemischen Rezidivfreiheit durch eine adjuvante Radiatio erzielt. Eingeschlossen waren extrakapsuläre Tumoren (T3a, T3b, R+).[22]. Diese Studie besitzt mit einem follow up von median 10,6 Jahren die längste Nachbeobachtungszeit.

Zusammenfassend sollten Patienten mit extraprostatischer Tumorausdehnung oder positiven Schnitträndern eine postoperative Radiatio erhalten. Bezüglich eines postoperativ persistierenden PSA- Nachweises kann für den individuellen Patienten nicht entschieden werden, ob dieser von lokal verbliebenen Tumoranteilen oder von einer Fernmetastasierung stammt. Daher sind diese Patienten ebenfalls Kandidaten für eine Salvage- Strahlentherapie. Wird sie erwogen werden, sollte diese eingeleitet werden, bevor das PSA 1,5 ng/ml erreicht.[23]


Brachytherapie

Die alleinige LDR- Brachytherapie (permanente Seeds Implantation) ist eine entsprechend der biochemischen Rezidivfreiheit nach 10 Jahren (Kuban/ Zelefsky, ACO 2006) prognostisch gleichwertige Alternative zur OP oder perkutanen Radiatio. Geeignet sind Patienten mit :

  • cT2a
  • Gleason Score unter 7
  • PSA bis 10.
  • Keine Blasenobstruktion, keine TUR-P in den letzten 6 Monaten
  • Prostatavolumen unter 50 ml.

Von einer Dosiseskalation durch eine HDR- Brachytherapie (IR-192 Applikation in Afterloading Technik) profitieren Patienten mit einem intermediären und ungünstigen Risiokprofil (Aström 2005, Deger 2005, Demanes 2005, Galalae 2004, Martinez 2002, Sathy 2005) offenbar stärker als durch eine perkutanen Dosissteigerung. Strahlenbiologische Ursache ist der für einen Tumor ungewöhnlich geringe alpha/ beta- Wert von lediglich 1,2 bis 1,5.

Eine HDR Brachytherapie ist kontraindiziert, wenn:

  • Prostata > 60 ml
  • TUR-P in den letzten 6 Monaten
  • Obstruktion (IPSS ab 10? / ab 9?)
  • Infiltration des äußeren Sphinkter am Blasenhals
  • Steinschmittlage oder Anästhesie nicht möglich
  • Beckenring verhindert optimale Applikator Plazierung
  • Distanz Strahlenquelle zum Rektum < 5 mm


Zielvolumen

GTV

T1 bis T2a: Prostata

T2b,c: Prostata, evt. bei Gleason >6 oder PSA 10-20: zusätzlich Samenblasenansatz

T3: Prostata, Samenblasen und extraprostatischer Anteil

CTV (+ mikroskopische Ausbreitung)

T1a:        + 0 cm

T1b bis T2a:    + 0,5 cm

T2b-c:        + 0,5 cm posterior, +0,8 cm sonst

T3-4:        + 0,7 cm

PTV (+Lagerungs-/Bewegungsungenauigkeit)

Perez/Brady: +0,8 cm

bei Rektumballon 2 mm weniger nach posterior

Eine Mitbestrahlung der LAW, wenn diese klinisch nicht tumorbefallen sind, ist nicht indiziert, hoher Evidenzlevel.

Liegen dagegen LK-Metastasen vor, wird die Mitbestrahlung kontrovers diskutiert. Zwar vermag die Mitbestrahlung die Lokalkontrolle wahrscheinlich zu verbessern (Perez/Brady), aber eine Auswirkung auf die Überlebenszeit ist fraglich. Auch nach OP und Bestrahlung der LAW kommt es in über 80% der N+ - Patienten zu Fernmetastasen innerhalb von 10 Jahren. Die meisten Autoren halten die Lymphadenektomie vor allem für eine diagnostische Massnahme. Im Analogieschluss kann man daher auch der Bestrahlung der LK-Stationen keine grössere kurative Potenz zubilligen. Für die Bestrahlung spricht aber, dass offenbar der Befall nur eines Lymphknotens keine schlechtere Prognose aufweist, als bei einer N0-Situation[24].

Eine geringe Tumorlast kann also für eine kurative Chance sprechen. Vor allem bei einer langen Lebenserwartung kann man zu einer Maximaltherapie neigen.

Tendenz der tonangebenden Zentren: Wenn pN1 LAW werden eher mitbestrahlt. Wenn keine Lymphadenektomie, dann abhängig vom Risiko eines LK-Befalls:

  • Partin-Tabellen, z. B. Mitbestrahlung wenn Risiko >15%.
  • bei T3/4, wenn Gleason score > 6 oder PSA > 10

Falls die Lymphabflusswege mitbestrahlt werden sollen, betrifft dies die periprostatischen, die iliakal externen (insbesondere die Obturatoriusgruppe) und die iliakal internen (Bamberg/ Molls/ Sack 2004).

Dosis RT

perkutane RT

Dosiseskalationsstudien zeigen eine Dosisabhängigkeit hinsichtlich biochemischer Rezidivfreiheit.

  • good risk

bNED mit 71,5 Gy und mehr beträgt 91% vs 76% bei niedrigerer Dosis (p=0,01)

  • intermediate und poor risk

Pat. mit PSA 10-20 profitieren am deutlichsten von einer Dosiseskalation hinsichtlich des bNED: biochemische Rezidivfreiheit von 35% vs 75% bei 70 Gy vs 76 Gy (Fox Chase Center). Von Dosiseskalation auf 75,6 - 81 Gy profitierten die intermediate und poor risk Pat. am stärksten (Zelefsky) mit 5-Jahres bNED. 4-Jahres bNED bei Gleason 8-10-Tumoren mit konventionellen Dosen (<71 Gy) betrug 0%, bei Dosen oberhalb 71 Gy war dies 83% (Roach). Faustregel: durch 5 Gy zusätzlich verbessert sich die Lokalkontrolle um 10-15%

Zusammengefasst: alle Risikogruppen profitieren von einer Dosiserhöhung vornehmlich hinsichtlich bNED. Am deutlichsten ist dies bei der intermediären Risikogruppe der Fall. Dann folgt die poor risk Gruppe, und erst dann die good risk Patienten. Der Endpunkt ÜLZ steht aber noch aus.

Fazit für die Praxis der alleinigen perkutanen Bestrahlung:

  • bei günstiger Risikonstellation sollten 72 Gy,
  • bei intermediären Risiko mindestens 75,6 Gy angestrebt werden.

Durch Ausblockung der Rektumvorderwand Dosisbegrenzung hier unter 72 Gy. Hierunter bestehen Grad 3/4 Proktitiden nur noch zu 2%.

Bei Diabetikern keine GD über 70 Gy, weil dann deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko.

kombinierte RT (perkutan + HDR Brachytherapie)

Die Dosiskonzepte sind bislang nicht in gleicher Weise wie bei der alleinigen perkutane Bestrahlung standardisiert.  Im Rahmen der kombinierten Therapie erfolgen üblicherweise 45- 50,4 Gy perkutan und per HDR Brachytherapie 2 Sitzungen mit 9 bis 10 Gy, teils mit 15 Gy.

primäre Brachytherapie LDR, interstitiell permanent

Iod-125 (27 keV, HWZ 60 Tage, Gammastrahler) oder Palladium (23 keV, HWZ 17 Tage, Gammastrahler).

Implantation von bis zu 50 Seeds

Dosis: 160-220 Gy, am Apex und Urethra geringere Dichte der Seeds zur Schonung erforderlich.

postoperative perkutane RT

  • Molls/Sack (2004): mind. 60 Gy.
  • RTOG 2291 (pT3 N0, Angaben nach Perez/Brady 2004, Internetrecherche erfolglos): 60 Gy
  • SWOG 9887/INT0086 (R1): 60 - 64 Gy
  • RTOG 0011 (high risk pT2-3 N0 (entweder per Lymphadenektomie gesichert, oder Wahrscheinlichkeit < 15% nach der Roach-Formel): 63,0-66,6 Gy

Nebenwirkungen

akut

Cystititis

Proktitis

manchmal Enteritis

Medicare Untersuchung:

Urininkontinenz mit der Notwendigkeiten von Vorlagen 7% (OP: >30%)

prospektive Untersuchung

Ureterstriktur 7,2% (vs. 17,4% OP)

Impotenz 62% (vs. 80%)

Urininkontinenz 3,5% (vs. 9,6%)

akute rektale Proktitis 18,7% (vs 1,8%)

Prognose

Bei den lokal begrenzten (s. Ausbreitung) unterscheidet man in der S3 Leitlinie anhand des Lokalrezidivrisikos 3 prognostische Gruppen. Diese Einteilung geht auf D'Amico zurück[25]. Die prognostischen Angaben stammen aus den NCCN Guidelines[26]. Die intermediären und ungünstigen Risikogruppen werden innerhalb der Leitlinien in Deutschland und den USA nicht ganz deckungsgleich definiert.

niedriges Risiko
Kriterien, alle müssen erfüllt sein
T1c - T2a
Gleason Score 2 - 6
PSA unter 10 ng/ml
krankheitsbedingt verstirbt nur 1/14 der betroffenen Männer
intermediäres Risiko
Kriterien, nur ein einziges darf erfüllt sein. Andernfalls besteht ein hohes Risiko (s. u.)
T2b (NCCN- Guideline: zusätzlich T2c)
Gleason Score 7
PSA 10 bis unter 20 ng/ml
unter den Männern mit einer Lebenserwartung unter 10 Jahren kommt es innerhalb von 15 Jahren in nur 13% zu Metastasen und nur 11% der Männer versterben krankheitsbedingt.
hohes Risiko
Kriterien.
mindestens 2 der Kriterien, die beim intermediären Risiko genannt sind, treffen zu
Gleason Score 8 - 10
PSA ab 20 ng/ml
Nach radikaler Prostatektomie wird bei einem Gleason Score ab 8 ein progressionsfreies Überleben von bis 36% erzielt.


Verlauf abhänging vom Primärstadium

T1a N0 M0: in 08% Metastasen lebenslang, an denen 2% in 5- 10 Jahren versterben

T2 N0 M0: in 30% Metastasen in den ersten 5 Jahren, 20% davon versterben

T3 N0 M0: in 50% Metastasen in den ersten 5 Jahren, 75% davon versterben

T1-4 N+ M0: in 85% Metastasen in den ersten 5 Jahren, an denen die meisten Patienten innerhalb von 3 Jahren versterben

M+ (b. ED): Überleben meist 1 - 3 Jahre

10-Jahres kranheitsspezifische Überleben nach RT

T-Stadienabhängig:

  • T1:79%
  • T2: 66%
  • T3: 55%
  • T4: 22%.

Ein prätherapeutisches PSA über 15 ist ein Prädiktor für ein erhöhtes Rezidivrisiko nach Strahlentherapie

Gleason Score

10-Jahres krankheitsfreies Überleben bei watchful waiting

  • Gleason Score 2-4: 93-94%,
  • Gleason Score 5-7: 75-77%.


PSA- Verlauf nach kurativer Primärtherapie, "biochemisches Rezidiv"

  • nach OP: Wegen der PSA- Halbwertzeit von 3,2 Tagen ist spätestens 6 Wochen nach radikaler OP der PSA unterhalb der Nachweisgrenze, oder ein persistiernder Tumoranteil muß irgendwo vermutet werden.
  • nach RT: Der PSA- Nadir wird erst bis zu 30 Monate nach Therapieabschluß erreicht. Die Bewertung des PSA- Verlaufs wird durch das Phänomen bedeutungsloser passagerer PSA- Anstiege ("PSA bounce") erschwert, das bei etwa einem Drittel der Patienten zu beobachten ist. Der ASTRO- Konsens von 2006 definiert ein biochemisches Rezidiv als PSA- Nadir + 2ng/ ml[27]. Er ist primär nach alleiniger perkutaner Strahlentherapie anwendbar. Das Kriterium wird explizit nicht empfohlen nach Kryotherapie oder radikaler Prostatektomie.


Verlauf nach radikaler Prostatektomie

Nach radikaler Prostatektomie mit kurativem Anspruch erlitten 15% ein biochemisches Rezidiv nach einer medianen Nachbeobachtung von 5,3 Jahren. Ein Drittel der Patienten mit einem biochemischen Rezidiv entwickelten ein klinisches Rezidiv. Die mediane Zeit zwischen biochemischen und klinischem Rezidiv betrug 8 Jahre. Dann vergehen im Mittel weitere 5 Jahre, bis die Patienten versterben.

LK-Metastasen

gehen mit einer schlechten Prognose einher: Mehr als 85% entwickeln in 10 Jahren Fernmetastasen mit, aber weniger als 20% ohne LK-Metastasen. Ausnahme ist, wenn nur 1 LK befallen war, dann wahrscheinlich keine schlechtere Prognose, als N0.

CaP Calculator

Mit dem online Tool CaP Calculator kann anhand des klinischen T- Status, Gleason Score der Stanzbiopsie und initialer PSA Wert das Risiko einer extrakapsulären Ausdehnung, einer Samenblaseninfiltration und einer nodalen Metastasierung abgeschätzt werden. Die unterschiedlichen Ergebnisse beruhen auf etablierten Modellen, jeweils 4 für die extrakapsuläre Ausdehnung und Samenblasenbefall sowie 8 für die lymphogene Metastsierung. Außerdem kann die Chance auf biochemische Rezidivfreiheit nach Bestrahlung und Prostatektomie abgeschätzt werden.[28]

Partin Tabellen

schätzen die lokale Tumorausbreitung anhand des klinischen T-Stadiums, des Gleason Scores und des prätherapeutischen PSA ab. Der Fassung von 1997 (veröffentlicht in JAMA) liegen 4133 Patienten zugrunde, die an 3 Instituten, zu dreiviertel am Johns Hopkins Hospital in Baltimore, in den Jahren 1982-1996 operiert wurden. Die Version, die Ende 2001 veröffentlicht wurde, beruht auf 5079 Männern, die 1994 bis 2000 im John Hopkins Hospital operiert wurden. Ein weiteres Update erschien 2007[29] und betrifft 5988 Männer, die zwischen 2000 und 2005 im Johns Hopkins Hospital operiert worden sind.

Nomogramm zur Vorhersage des pathologischen TNM- Status anhand Tastbefund, PSA und Gleason Score ("Partintabelle"), publiziert 2007

bioptischer Gleason Score
PSA Bereich (ng/ml) pathologischer Status 5–6 3 + 4 = 7 4 + 3 = 7 8–10
klinisch cT1c (nicht tastbar, PSA erhöht; n = 4419)
0–2.5 organbegrenzt (n = 226) 93 (91–95) 82 (76–87) 73 (64–80) 77 (65–85)
extraprostatisch (n = 19) 6 (5–8) 14 (10–18) 20 (14–28) 16 (11–24)
SB- Befall (n = 1) 0 (0–1) 2 (0–5) 2 (0–5) 3 (0–8)
nodal positiv (n = 3) 0 (0–1) 2 (0–6) 4 (1–12) 3 (1–12)
2.6–4.0 organbegrenzt (n = 619) 88 (86–90) 72 (67–76) 61 (54–68) 66 (57–74)
extraprostatisch (n = 92) 11 (10–13) 23 (19–27) 33 (27–39) 26 (19–34)
SB- Befall (n = 8) 1 (0–1) 4 (2–7) 5 (2–8) 7 (3–13)
nodal positiv (n = 1) 0 (0–0) 1 (0–1) 1 (0–3) 1 (0–3)
4.1–6.0 organbegrenzt (n = 1266) 83 (81–85) 63 (59–67) 51 (45–56) 55 (46–64)
extraprostatisch (n = 297) 16 (14–17) 30 (26–33) 40 (34–45) 32 (25–40)
SB- Befall (n = 37) 1 (1–1) 6 (4–8) 7 (4–10) 10 (6–15)
nodal positiv (n = 12) 0 (0–0) 2 (1–3) 3 (1–6) 3 (1–6)
6.1–10.0 organbegrenzt (n = 989) 81 (79–83) 59 (54–64) 47 (41–53) 51 (41–59)
extraprostatisch (n = 281) 18 (16–19) 32 (27–36) 42 (36–47) 34 (26–42)
SB- Befall (n = 36) 1 (1–2) 8 (6–11) 8 (5–12) 12 (8–19)
nodal positiv (n = 5) 0 (0–0) 1 (1–3) 3 (1–5) 3 (1–5)
>10.0 organbegrenzt (n = 324) 70 (66–74) 42 (37–48) 30 (25–36) 34 (26–42)
extraprostatisch (n = 165) 27 (23–30) 40 (35–45) 48 (40–55) 39 (31–48)
SB- Befall (n = 25) 2 (2–3) 12 (8–16) 11 (7–17) 17 (10–25)
nodal positiv (n = 13) 1 (0–1) 6 (3–9) 10 (5–17) 9 (4–17)
klinisch cT2a (tastbar <½ eines Lappens; n = 998)
0–2.5 organbegrenzt (n = 156) 88 (84–90) 70 (63–77) 58 (48–67) 63 (51–74)
extraprostatisch (n = 18) 12 (9–15) 24 (18–30) 32 (24–41) 26 (18–36)
SB- Befall (n = 2) 0 (0–1) 2 (0–6) 3 (0–7) 4 (0–10)
nodal positiv (n = 1) 0 (0–1) 3 (1–9) 7 (1–17) 6 (1–16)
2.6–4.0 organbegrenzt (n = 124) 79 (75–82) 57 (51–63) 45 (38–52) 50 (40–59)
extraprostatisch (n = 49) 20 (17–24) 37 (31–42) 48 (40–55) 40 (30–50)
SB- Befall (n = 5) 1 (0–1) 5 (3–9) 5 (3–10) 8 (4–15)
nodal positiv (n = 0) 0 (0–0) 1 (0–2) 2 (0–5) 2 (0–4)
4.1–6.0 organbegrenzt (n = 171) 71 (67–75) 47 (41–52) 34 (28–41) 39 (31–48)
extraprostatisch (n = 101) 27 (23–31) 44 (39–49) 54 (47–60) 46 (37–54)
SB- Befall (n = 10) 1 (1–2) 7 (4–10) 7 (4–11) 11 (6–17)
nodal positiv (n = 3) 0 (0–1) 2 (1–4) 5 (2–8) 4 (2–9)
6.1–10.0 organbegrenzt (n = 142) 68 (64–72) 43 (38–48) 31 (26–37) 36 (27–44)
extraprostatisch (n = 99) 29 (26–33) 46 (41–51) 56 (49–62) 47 (37–56)
SB- Befall (n = 12) 2 (1–3) 9 (6–13) 9 (5–14) 13 (8–20)
nodal positiv (n = 6) 0 (0–1) 2 (1–4) 4 (2–8) 4 (1–8)
>10.0 organbegrenzt (n = 36) 54 (49–60) 28 (23–33) 18 (14–23) 21 (15–28)
extraprostatisch (n = 47) 41 (35–46) 52 (46–59) 57 (48–66) 49 (39–59)
SB- Befall (n = 9) 3 (2–5) 12 (7–18) 11 (6–17) 17 (9–25)
nodal positiv (n = 7) 1 (0–3) 7 (3–14) 13 (6–24) 12 (5–22)
klinisch T2b (tastbarer Tumor ≥½ eines Lappens) oder cT2c (beidseitiger Tastbefund; n = 313)
0–2.5 organbegrenzt (n = 16) 84 (78–89) 59 (47–70) 44 (31–58) 49 (32–65)
extraprostatisch (n = 10) 14 (9–19) 24 (16–33) 29 (19–42) 24 (14–36)
SB- Befall (n = 0) 1 (0–3) 6 (0–14) 6 (0–14) 8 (0–21)
nodal positiv (n = 0) 1 (0–3) 10 (2–25) 19 (4–40) 17 (3–42)
2.6–4.0 organbegrenzt (n = 28) 74 (68–80) 47 (39–56) 36 (27–45) 39 (28–50)
extraprostatisch (n = 15) 23 (18–29) 37 (28–45) 46 (36–55) 37 (27–48)
SB- Befall (n = 3) 2 (1–5) 13 (7–21) 13 (7–22) 19 (9–32)
nodal positiv (n = 2) 0 (0–1) 3 (0–7) 5 (0–14) 4 (0–13)
4.1–6.0 organbegrenzt (n = 46) 66 (59–72) 36 (29–43) 25 (19–32) 27 (19–37)
extraprostatisch (n = 40) 30 (24–36) 41 (33–47) 47 (38–55) 38 (28–48)
SB- Befall (n = 7) 4 (2–6) 16 (10–23) 15 (9–23) 22 (13–33)
nodal positiv (n = 4) 1 (0–2) 7 (3–12) 13 (6–21) 11 (4–23)
6.1–10.0 organbegrenzt (n = 53) 62 (55–68) 32 (26–38) 22 (17–29) 24 (17–33)
extraprostatisch (n = 28) 32 (26–38) 41 (33–49) 47 (38–56) 38 (29–48)
SB- Befall (n = 15) 5 (3–8) 20 (13–28) 19 (11–28) 27 (16–39)
nodal positiv (n = 5) 1 (0–2) 6 (3–11) 11 (5–19) 10 (3–20)
>10.0 organbegrenzt (n = 8) 46 (39–53) 18 (13–24) 11 (7–15) 12 (7–18)
extraprostatisch (n = 15) 41 (34–50) 40 (31–51) 40 (30–52) 33 (22–46)
SB- Befall (n = 10) 7 (4–12) 23 (15–33) 19 (10–29) 28 (16–42)
nodal positiv (n = 8) 5 (2–8) 18 (9–30) 29 (15–44) 26 (12–44)

Werte entsprechen den Wahrscheinlichkeiten in Prozent (95% Vertrauensintervall) für den angegebenen pathologischen Status.

Nachsorge

Ein biochemisches Rezidiv nach Radiatio besteht nach ASTR0- Konsenskriterien 2006, wenn der PSA - Anstieg den Nadir um mindestens 2 ng/ml übersteigt (Roach, IJRPOB 2006: 965). Bis zum Nadir dauert es im Mittel 18 Monate. Sind nach 6 Monaten keine normalen Werte erreicht, besteht ein hohes Rezidivrisiko. Bei einem Nadir über 1 ng/ml sind nur 26% nach 5 Jahren tumorfrei, lag der Nadir unter 0,5 ng/ml sind dies 93% [vgl. Miller, Onkologe 2007: 718].


PSA- Bounce

ist definiert als Anstieg und anschließender Abfall des PSA- Wertes nach Strahlentherapie. Nach Pickles (IJRPOB 2006: 1355) ist er häufig, 58% nach perkutaner Bestrahlung, sogar 84% nach Brachytherapie. Bis zum Bounce dauert es 13 Monate (Brachytherapie) bzw. 19 Monate (perkutane RT). Eine endokrine Therapie verkürzt die Zeit von 20 auf 13 Monate. PSA bounces nach neoadjuvante oder adjuvante Hormontherapie sind bei perkutan bestrahlten etwas seltener, bei brachytherapierten dagegen gering häufiger. Der Anstieg beträgt 0,24 mg/ml bis 1,2 ng/ml. Die Dauer liegt zwischen 6 und 14 Monaten. Als cut off eignet sich nach Feigenbaum (Am J Clin Oncol 2006: 458) der Wert von 1,4 ng/ml. Unterhalb dieses Grenzwertes beträgt die biochemische Rezidivfreiheit nach 5 Jahren 71%, darüber lediglich 38%.

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