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Rektum- Ca.

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vgl. S3 Leitlinie 2008[1].


Übersicht

Von den kolorektalen Karzinomen sind 50 bis 60% im Rektum lokalisiert. Männer erkranken etwa 1,5 mal häufiger als Frauen.

Inzidenz bei Frauen etwa 15, bei Männern 23 auf 100.000.

Risiko: Colitis ulcerosa, FAP

Diagnostik

Notwendig nach DKG:

  • Anamnese unter besonderer Berücksichtigung der Familienanamnese (HNPCC und familäre adenomatöse Polyposis, FAP). Konsequenz: humangenetische Beratung der Familienangehörigen.
  • Rektoskopie mit P.E.
  • Koloskopie (in 10 % Zweitkarzinom)
  • Sono Abdomen
  • Rö Tx 2 Eb.
  • CEA
  • U-Sediment

im Einzelfall nützlich:

  • Endosono (Sensitivität und Spezifität für T-Kategorien T3 und T4 je über 90%[2]. Für das N-Stadium wird eine Genauigkeit von 75% erreicht[3])
  • CT Abd. bei sonogr. unklaren Leberbefunden
  • MR oder CT  Becken bei V. a. auf organüberschreitenden Tumoren und vor neodjuvanter Chemo
  • Zystoskopie
  • Gynäkolgische Untersuchung
  • Sphinktermanometrie

Histologie

WHO unterscheidet:

  • Adenokarzinome
  • muzinöse Adenokarzinome
  • seltene Karzinomtypen (Plattenepithelkarzinom, Siegelringzellkarzinom)

Für die Therapie ist die Unterscheidung zwischen low grade und high grade Tumoren.

Low risk: G1/2, keine Lymphgefäßinfiltration.

High risk: G3/4, Siegelringzellkarzinom, kleinzellige oder undifferenzierte Karzinome.

Lokalisation

Das Rektum wird in ein oberes, mittleres und unteres Drittel eingeteilt. 4 cm ab der anocutanen Linie befindet sich die Linea dentata im Analkanal (untere Grenze der Zona haemorrhoidalis). 4 cm proximal davon beginnt das Rektum. Alle 4 cm beginnt das nächste Drittel. Ein Karzinom, das im hauptsächlich im Sigma liegt, aber das obere Ende des Rektums infiltriert, wird auch als Rektumkarzinom aufgefasst. Jedes Karzinom, dessen aboraler Rand maximal 16 cm von der Anokutanlinie, mit dem starren Edoskop gemessen, entfernt liegt, zählt zu den Rektumkarzinomen.

Ausbreitung

Infiltration der Wand.

Lymphabfluss perirektal,

  • Befall bei ED 50%
  • entlang A. rectalis sup. in A. mesenterica inf.
  • entlang Aa. rectales inf. zu Beckenwand in A. iliacae int.
  • LK meist nicht tiefer als 3 cm distal der unteren Tumorebene

Fernmetastasen angeordnet entsprechend Häufigkeit

  • bei ED in 25%
  • Leber
  • Lunge
  • Skelett
  • Nebenniere
  • Gehirn

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

s. [4]

T- Klassifikation
T1 Tumorinfiltration in Submukosa
T2 Tumorinfiltration in Muscularis propria
T3 Tumorinfiltration durch die Mucularis propria in die Subserosa oder in nicht peritonealisiertes perirektales/ perikolisches Gewebe
T4 Tumorinfiltration in andere Organe oder Strukturen und / oder -perforation des viszeralen Peritoneums
T4a Tumorperforation in das viszerale Peritoneum
T4b Tumorinfiltration in andere Organe oder Strukturen
N- Status
N1 1 - 3 regionäre Lymphknotenmetastasen
N1a 1 LK Metastase
N1b 2 - 3 LK Metastasen
N1c Satelitten ("tumor deposits") im subserösen Fettgewebe oder im nicht peritonealisierten perikolischen/ perirekatalen Fettgewebe
N2 mindestens 4 regionäre Lymphknotenmetastasen
N2a 4 - 6 LK Metastasen
N2b mindestens 7 LK Metastasen
M- Status
M1 Fernmetastasen
M1a Metastasen in nur einem Organ (Leber, Lunge, Ovar, nichtregionäre Lymphknoten)
M1b Metastasen in mehr als einem Organ oder im Peritoneum
UICC Stadien 7. Aufl. (2010)
I: T1 - T2, N0, M0
IIA: T3, N0, M0
IIB: T4a, N0, M0
IIC: T4b, N0, M0
III: jedes T, N1-2
IIIA: T1 - T2, N1a, M0 oder T1, N2a, M0
IIIB: T3 - T4a, N1, M0 oder T2 - T3, N2a, M0 oder T1 - T2, N2b, M0
IIIC: T4a, N2a, M0 oder T3/ T4b, N2b, M0 oder T4b, N1-2, M0
IVA: jedes T, jedes N, M1a
IVB: jedes T, jedes N, M1b

frühere und alternative Klassifikationen

TNM 2002

T1 Infiltration der Submukosa
T2 Infiltration der Muscularis propria
T3 Infiltration in das nicht peritonealisierte perirektale Gewebe oder in die Subserosa
T4 Infiltration von Nachbarorganen oder anderen Strukturen


N1 1-3 LK-Metastasen
N2 ab 4 LK-Metastasen


für pN0 sollten 12 LK vorliegen

Anm.:

  • Adhärenz an Nachbarorganen bedeutet cT4, wenn histologisch nicht bestätigt pT3.
  • perirektale isolierte Knötchen gelten über 3 mm als LK-Metastase, auch wenn kein lymphatisches Restgewebe mehr nachweisbar ist. Unter 3 mm werden sie als skip lesion in das Perirektalgewebe gedeutet (T3).

UICC Stadien 2002

I: T1/2 N0 M0

IIA: T3 N0 M0

IIB: T4 N0 M0

IIIA: T1-2 N1 M0

IIIB: T3-4 N1 M0

IIIC: T1-4 N2 M0

IV: M1

TNM 1997

T1: Infiltration der Submukosa

T2: Infiltration der Muscularis propria

T3: Infiltration in das nicht peritonealisierte perirektale Gewebe oder in die Subserosa

T4: Infiltration von Nachbarorganen oder anderen Strukturen

N1: 1-3 LK-Metastasen

N2: ab 4 LK-Metastasen

pN0 erfordert 12 LK

perirektale isolierte Knötchen gelten über 3mm als LK-Metastase, auch wenn kein lymphatisches Restgewebe mehr nachweisbar ist. Unter 3 mm werden sie als skip lesion in das Perirektalgewebe gedeutet (T3).

UICC Stadien 1997

Stadium I: T1/2 N0 M0

Stadium II: T3/4 N0 M0

Stadium III: N+

Stadium IV: M+

Änderungen TNM 2002

Adhärenz an Nachbarorganen bedeutet cT4, wenn histologisch nicht bestätigt pT3.

Stadium II teilt sich auf in IIA (T3 N0) und IIB (T4 N0)

Stadium III teilt sich auf in IIIA (T1-2 N1 M0), IIIB (T3-4 N1 M0) und IIIC (T1-4 N2 M0).

Gebräuchlich ist im klinischen Alltag auch die

Stadieneinteilung nach Mason

Kriterium ist die Verschieblichkeit gegenüber der Umgebung.

CS I:    Tumor voll mobil gegenüber Rektumschlauch. Gleitschicht ist Lamina submucosa.

CS II:    Tumor ist mobil. Rektumwand bewegt sich mit.

CS III:    Mobilität von Tumor und Rektum ist leicht behindert.

CS IV:    Tumor und Rektumwand sind fixiert.

Das Stadium korreliert mit dem entsprechenden T-Stadium.

Therapieprinzipien

Operation[5]

In seltenen "low risk" Fällen ist eine Lokalexzision ausreichend. Bedingungen hierfür sind

  • T1 Tumor
  • Grading G1 oder G2
  • keine Lymphgefäßinvasion (L0)

Das Lymphknotenmetastasenrisiko und damit das Lokalrezidivrisiko beträgt dann lediglich 3% - 10%. Das Risiko für Moratalität bzw. schwerer Morbidität durch eine ausgedehnte Operation liegt in gleichen Größenordnung und ist deswegen bei einer solchen Konstellation nicht gerechtfertigt.

Der Standardeingriff besteht der Standard in einer anterioren Rektumresektion mit totaler mesorektaler Exzision (TME). In lediglich 10% bis 20% ist aus onkologischen Gründen eine abdominoperineale Rektumamputation notwendig. Dies betrifft Tumoren, die den Sphinkter infiltrieren oder bis 1 cm an die Linea dentata heranreichen. Ein Sicherheitsabstand von 1 - 2 cm nach distal in der Darmwand haben sich als ausreichend radikal erwiesen. Bei Tumoren des kranialen Drittels ist nach bisherigem Kenntnisstand eine partielle mesorektale Exzision (PME) ausreichend, bei der die Mesorektumanteile 5 cm distal des Tumorunterrandes belassen werden.


Radiatio

neoadjuvant

In den Stadien II und III kommt eine Kombinationstherapie mit OP, RT und Chemotherapie zur Anwendung. Entsprechend den günstigeren Ergebnissen der CAO-/ ARO-/ AIO-94- Studie wird die neoadjuvante Radio-/ Chemotherapie als Standard angesehen. Wegen des Gefahr eines präoperativen Overstaging sollten grenzwertig wandüberschreitende oder nur fraglich nodal positiven Tumoren u. U. zunächst operiert werden, insbesondere, wenn sie im proximalen oder mittleren Drittel liegen.

adjuvant

Durch eine postoperative Radiochemotherapie erreicht man im Vergleich zur alleinigen Operation signifikant höhere Überlebensraten und weniger Lokalrezidive. Auch nach TME reduziert eine RCT signifikant die Lokalrezidivrate. In einer Studie war dies eine Reduktion von 13% auf 8%. In der schwedischen Kapiteijn-Studie war die Lokalrezidivrate nach 5x5 Gy präoperativ mit 2,4% ebenfalls signifikant besser als mit 8,4% in der alleinigen TME. Ein verbessertes Überleben resultierte hieraus in beiden Studien nicht.

Abweichend vom ursprünglichen NCI Schema sollte entsprechend mit den Leitlinien der DKG 2004 die Radiatio nach Operation bereits mit dem ersten Zyklus 5-FU  beginnen.

Chemotherapie

Die Chemotherapie erfolgt mit 5-FU. Im Vergleich zur Bolusapplikation (wie beim NCI-Schema, s. u.) führt die kontinuierliche Dauerinfusion mit 225 mg/m²/d während der gesamten Bestrahlungszeit zu einer besseren Lokalkontrolle, zu weniger Fernmetastasen und zu einer besseren 5-J-ÜL-Rate (O Conell, NEJM 94). Eine Modulation mit Levamisol oder Leukovorin verbessert die Wirkung nicht. Mit Leukovorin kommt es sogar zu einer signifikanten Erhöhung der gastrointestinalen NW.

NCI Schema:

Beginn: 4 bis 8 Wochen nach OP

Woche 1: 5 -FU mit je 500 mg/m²/d über 5 Tage

Woche 5: 5 -FU mit je 500 mg/m²/d über 5 Tage

Woche 9: Beginn der RT (ED 1,8 Gy bis 45 Gy, Boost 5,4 Gy)

Woche 9: 5 -FU mit je 500 mg/m²/d über 3 Tage

Woche 13: 5 -FU mit je 500 mg/m²/d über 3 Tage

Woche 17: 5 -FU mit je 450 mg/m²/d über 5 Tage

Woche 21: 5 -FU mit je 450 mg/m²/d über 5 Tage

Indikation RT

primär

im Stadium I, wenn OP kontraindiziert

neoadjuvant

bei T3-, T4- und nodal positiven Tumoren in Übereinstimmung mit den Ergebnissen der CAO-/ ARO-/ AIO- 94- 1- Studie, bei denen die präoperative Radio-/ Chemotherapie zur besseren lokoregionären Kontrolle geführt hat als die gleiche Radio- / Chemotherapie postoperativ verabreicht.

adjuvant

bei nodal positiven oder wandüberschreitenden Tumoren zur Vermeidung des Lokalrezidivs, sofern keine neoadjuvante Therapie durchgeführt worden ist.

Zielvolumen

Die S3 Leitlinie von 2008 nimmt zum Zielvolumen nicht dezidiert Stellung. Die NCCN Guidelines unterscheiden beim Zielvolumen nicht zwischen den einzelnen Fraktionierungen. Standardmäßig wird der Tumor mit einem Sicherheitsabstand 2- 5 cm erfasst sowie der Lymphabfluss perirektal, präsakral und iliakal intern. Gewinnt der Tumor durch seine Ausdehnung nach ventral (T4- Status durch Infiltration von Prostata, Blase, Vagina, Uterus) und in den Analkanal Anschluß an den iliakal externen oder inguinalen Lymphabfluß, soll deren Mitbetrahlung in Betracht gezogen werden. Nach abdominoperinealer Resektion soll das Perineum eingeschlossen werden.[6]. Auch bei Gunderson et al. gehört der iliakal kommune Lymphabfluß nicht zum standardmäßigen Zielvolumen.[7] In Deutschland finden sich in den Lehrbüchern für die Kurzzeitbestrahlung keine Zielvolumenangaben. Bei konventioneller Fraktionierung (5 x 1,8 Gy/ Woche) umfaßt es den Primärtumor(region) mit ausreichendem Sicherheitsabstand (5 cm nach kaudal), den Lymphabfluß perirektal, präsakral, entlang A. iliaca interna und communis bis Aortenbifurkation (etwa in Höhe LWK 4, LWK 5).[8] Allerdings beziehen sich die Angaben zum Zielvolumen durchweg auf knöcherne Landmarken, die einer CT- gestützten Bestrahlungsplanung möglicherweise anatomisch nicht immer optimal gerecht werden müssen. Im Rahmen einer Studie zum Vergleich zwischen Kurz- und Langzeitbestrahlung der Charite Berlin wird das bei der NCCN beschrieben Zielvolumen in beiden Armen verwendet.[9]


Eigene Überlegung
International und zumindest in Studien auch in Deutschland hat sich als Zielvolumen durchgesetzt: Tumor mit einem Sicherheitsabstand 3 - 5 cm, Lymphabflußwege perirektal, präsakaral, iliakal intern. Die Lymphwege iliakal kommun gehören nicht standardmäßig dazu, konkordant zur anatomischen Lymphknotentopographie[10]. Falls iliakal extern bestrahlt werden muß, oder wenn lokoregionäre Lymphknoten tumorbefallen sind, kann deren Mitbestrahlung allerdings gerechtfertigt sein.

Dosis RT

neoadjuvant

  • 50,4 Gy (DKG).
  • primär inoperable T4 Tumoren bis 55,4 Gy (Uni Erlangen)

adjuvant

  • 45 + 5,4 Gy (NCI), oder
  • 50,4 +5,4 (DKG)

Nebenwirkungen

Impotenz 30 - 95%.

Schmerzhafte Kohabitation durch Verlagerung der Beckenorgane.

Prognose

Heilungsrate ca. 40%.

Güte der Operation

intraoperative Tumorperforation bedeutet die Prognose wie bei einem T4-Stadium.

Nach R0-Resektion über alle Stadien 5-J-ÜL-Rate 60 - 70%.

Operationstechnik: Nach anteriorer Resektion beträgt das 5-J-ÜL 57,6%, nach abdominoperinealer Rektumamputation lediglich 38,5% (p = 0,008). Ursachen sind der größere Anteil an Resektionen non-in-sano mit 30,4% vs. 10,7% (p=0,002) und Perforationen (13,7% vs. 2,5%, p<0,001). Die ungünstige Resektionsebene im Schließmuskel, in der Submukosa oder Lumen lag bei über einem Drittel der Patienten vor. Ohnehin gelingt bei den tiefsitzenden Karzinomen die radikale Operation seltener (26,5% vs 12,6%, p=0,001), Nagtegaal JCO 2005.

5-J-ÜL-Raten nach R0- OP (Erlangen)

Stadienabhängig:

I: 90%

II: abhängig von der Invasionstiefe in das perirektale Fettgewebe. < 1mm Prognose wie Stadium I (88%), ansonsten 64-74%

III:

  pN1: 67%

  pN2: 35%

In Studien mit adjuvanter Radiochemotherapie nach OP 5-J-ÜL-Raten zwischen 57-67%

In einer Patterns of Care Studie, in denen Patienten ausserhalb von Studien analysiert wurden: 69%.

Lokalrezidiv

tritt zu 40% im 1. und zu 80% in den ersten 2 Jahren auf. Unbehandelt medianes ÜL 7 Monate, nur 4% überleben 5 Jahre. Die Hälfte hat ein reines Lokalrezidiv, das technisch resektabel ist. Gelingt die R0 Resektion des Rezidivs, besteht ein fast so gutes medianes Überleben wie bei Erstdiagnose.

Nachsorge

Im Stadium I wegen der guten Prognose nach 2 und 5 Jahren Koloskopie (Zweittumor?).

Bei den übrigen mit kurativer Intention behandelten:

alle 6 Monate die ersten 2 Jahr, danach jährlich bis 5 Jahre, anschließend alle 3 Jahre

Literatur

  1. Schmiegel W, Reinacher-Schick A, Arnold D, u. a. Rektum - [Update S3-guideline colorectal cancer 2008]. Z Gastroenterol. 2008;46(8):799–840.
  2. Puli SR, Reddy JBK, Bechtold ML, Antillon MR, Ibdah JA. How good is endoscopic ultrasound for TNM staging of gastric cancers? A meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol. 2008;14(25):4011-4019.
  3. Harewood GC. Assessment of publication bias in the reporting of EUS performance in staging rectal cancer. Am. J. Gastroenterol. 2005;100(4):808-816.
  4. Wittekind C, Meyer H. TNM: Klassifikation maligner Tumoren. 7. Aufl. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA; 2010.
  5. Kreis M. Wie radikal muss die Chirurgie des Rektumkarzinoms sein? Der Onkologe. 2010;16(8):757-763.
  6. NCCN Guidelines Rectal Cancer 3.2012. Download 26.4.2012 von www.nccn.org
  7. Gunderson LL, Haddock MG, Gervaz PA, Nelson H. Rectal and Anal Cancers in Conformal Radiotherapy Planning: Selection and Delination of Lymph Node Areas. In: Gregoire V, Scalliet P, Ang KK. Clinical Target Volumes in Conformal and Intensity Modulated Radiation Therapy. A Clinical Guide to Cancer Treatment. 1. Aufl. Springer, Berlin; 2004.
  8. vgl. Wannenmacher M, Debus J, Wenz F. Strahlentherapie. 1. Aufl. Springer, Berlin; 2006.
  9. Siegel R, Burock S, Wernecke K-D, u. a. Preoperative short-course radiotherapy versus combined radiochemotherapy in locally advanced rectal cancer: a multi-centre prospectively randomised study of the Berlin Cancer Society. BMC Cancer. 2009;9:50.
  10. Richter E, Feyerabend T. Normal Lymph Node Topography: CT Atlas. 1. Aufl. Springer; 1990.