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Schilddrüsen- Ca.

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Übersicht

Inzidenz 4/100.000

in Sektionsserien 1,8% (d. h. 1% okkulte Karzinome)

Männer zu Frauen: 1:2,5

2 Häufigkeitsgipfel: 2. und 3. Lebensjahrzent sowie 7. und 8- Lebensjahrzehnt

Einzig anerkannter Risikofaktor ist eine Radiatio / Strahlenexposition der Halses, vor allem im Kindesalter. Bestrahlungen wurden durchgeführt wegen Tonsillen- oder Thymushyperplasie, Lymphadenopathie und Tinea capitis. Eingestrahlte Dosis 0,1 bis 1,5 Gy. Das relative Risiko erhöht sich dosisabhängig um den Faktor 10-40. Minimale Latenzzeit 3 Jahr, durchschnittlich 10-15 Jahre, maximal 40 Jahre.

Diagnostik

nach DKG

obligat vor OP

  • Sono Hals. Volumenbestimmung mit einem intraindividuellen Fehler von 10%.
  • Szinti
  • SD-Funktionsparameter
  • Rö Tx. 2 Eb.
  • Stimmbandbeweglichkeit
  • Serumkalzium


im Einzelfall nützlich

  • Feinadelpunktion. Wünschenswert ist eine Feinnadelpunktion präoperativ deswegen, weil dadurch Zweiteingriffe vermieden werden können.
  • CEA und Calcitonin im Serum beim C-Zell-Karzinom.
  • Hals-LK Exstirpation
  • Abklärung MEN II (Epithelkörperchen-Adenom, Phäochromozytom), wenn C-Zell-Ca.
  • MRT oder CT (ohne KM)
  • Breischluck, Tracheazielaufnahmen bei V. a. organüberschreitendes Wachstum
  • Ausschluss von Fernmetastasen


cave! Kein Iod-haltiges KM!

"Hellhörig" sollte man werden bei jungen Männern mit Solitärknoten und bei Kindern. Beim medullären Karzinom werden im Calcitoninexzess Durchfälle beschrieben. Im klinischen Alltag  ist dies aber wohl eine Seltenheit.

Aspirationszytologie. Sensitivität 58-75%. Spezifität 56-90%. Im positiven Fall Sensitivität und Spezifität über 90%. Falsch positive Ergebnisse vor allem unter thyreostatischer Therapie oder nach Radiojodtherapie. Ein negatives Punktionsergebnis schliesst ein Karzinom nicht aus.

Inzidenz von Karzinomen bei kalten SD-Knoten: 10-15%, bei jüngeren Patienten ist der Karzinomanteil höher.

Histologie

Differenzierte Karzinome machen nahezu 90% der Schilddrüsenkarzinome aus.

  • papillär 56%
  • follikulär 33%. Sonderform Hürthlezellkarzinom: Keine Iodspeicherung, aber Thyreoglobulinproduktion.

medullär 5%

anaplatisch 5%

nicht-epithelial sehr selten

follikulär

ausschließlich follikuläre Differenzierung, insbesondere keine papillären Strukturen. LK-Metastasen sehr selten. Etwas häufiger beim insulären Karzinom, das gering differenzierte Follikel aufweist.

2 Hauptformen

  • minimal invasiv. Gekapselt. Meistens szintigrafisch kalt, Größe bis 4 cm. Günstige Prognose.
  • grobinvasiv. Oft fehlende Kapsel, makroskopische Invasion. Häufig hämatogene Metastasen in Lunge, Skelett und Gehirn.•

papillär

herdförmige oder komplette papilläre Differenzierung. Auch bei überwiegender follikulärer Differenzierung erfolgt die Zuordnung zum papillären Karzinom. Bei anaplastische Anteilen dagegen handelt es sich um undifferenzirte Karzinome. LK-Metastasen möglich. Hämatogene Metastasen v. a. in Lunge und Skelett.

Prognose günstig, wenn intrathyroidal gelegen, selbst wenn LK-Metastasen. Schlecht, wenn grobinvasiv.

medullär (C-Zell-Karzinom)

Calcitonin produzierend. Häufig lymphogene und hämatogene Metasasen. Prognose ungünstieger als bei den differenzierten Karzinomen.

anaplastisch

frühzeitige hämatogene und lymphogene Metastasierung. Schlechte Prognose.

Lokalisation

meist Einzelknoten.

Erste Tumormanifestation: Solitärknoten 43%, Struma multinodosa 25%. LK-Metastasen beim papillären Karzinom 15% und beim C-Zell-Karzinom 27%.

Das medulläre Karzinom geht von den hinteren Anteilen der SD aus.

Ausbreitung

  • Beim papillären SD-Ca. zunächst lymphogene Metastasen, im weiteren Verlauf die hämatogene Absiedlung in Lunge, Skelett und Leber.
  • Von der Metastasierungssequenz verhält sich das medulläre SD-Ca. ähnlich, ist aber aggressiver und streut früher.
  • Das follikuläre Ca. metastasiert bevorzugt auf hämatogenem Weg.
  • Das anaplastische Ca. der SD zeichnet sich durch eine rasche lokale Progredienz aus, metastasiert sehr früh lymphogen und hämatogen.

Stadieneinteilung

TNM 2002

nicht anaplastische Karzinome

T1 auf SD begrenzt, bis 2cm
T2 auf SD begrenzt, grösser als 2cm, maximal 4 cm
T3 auf SD begrenzt und grösser als 4 cm, oder minimale extrathyreoidale Invasion (z. B. in M. sternothyreoideus oder perithyreoidales Weichgewebe)
T4 nicht auf SD begrenzt
  T4a Infiltration des Subkutangewebes, des Larynx, Trachea, Ösophagus oder N. recurrens. Oder anaplastisches Karzinom auf SD begrenzt
  T4b Prävertebrale Faszie, Karotiden oder mediastinale Gefässe. Oder anaplastisches Karzinom mit Ausbreitung jenseits der SD-Kapsel


anaplastisches Karzinom

T4 anaplastische Histologie
  T4a intrathyroideal, resektabel
  T4b extrathyreoidal, nicht resektabel


N1 regionäre LK
  N1a Metastasen in Level IV (prätracheal, paratracheal, prälaryngeal / z.B. Delphischer Lymphknoten)
  N1b darüber hinaus gehende LK-Metastasen uni- oder bilateral cervikal oder mediastinal.

UICC Stadien 2002

papillär und follikulär, unter 45 Jahre

I: M0

II: M1

papillär und follikulär, ab 45 Jahre; medullär und anaplastisch

I: T1 N0 M0

II: T2 N0 M0

III: T3 N0 M0, oder T1-3 N1a M0

IVA: T4a N0-1 M0 oder T1-4a N1b M0

IVB: T4b N0-1 M0

IVC: M1

Anm. Beim anaplastischen Ca. keine Stadien I-III

TNM 1997

T1: auf SD begrenzt, bis 1cm

T2: auf SD begrenzt, über 1 cm, bis 4 cm

T3: auf SD begerenzt, über 4 cm

T4: Ausbreitung jenseits der SD

Zusatz

  a - solitärer Knoten,

  b - mehrer Knoten, wobei der Knoten mit der größten Klassifikation herangezogen wird

N1: regionäre LK-Metastasen

  a- ipsilateral zervikal

  b- median, bilateral, kontralateral, oder mediastinal

UICC Stadien 1997

einzige Tumorentität, wo die Stadien altersabhängig sind !

I:

  T1 N0 M0

II:

  T2 N0 M0

III:

  T3 N0 M0

  T1-4 N1 M0

IV

  M1

  anaplastische Histologie

davon abweichend die Stadien für Patienten unter 45 Jahre mit einem papillären oder follikulären Karzinom. Hier gilt:

I: M0

II: M1

III und IV nicht definiert

Therapieprinzipien

Operation

standardmäßig: Thyreoidektomie mit zentraler Lymphadenektomie,

ausser bei

  • papillären pT1a cN0. Hier ist Lobektomie, Hemithyreoidektomie oder subtotale Thyreoidektomie ausreichend.
  • umstritten follikuläres pT1a als Zufallsbefund nach Lobektomie oder subtotaler Thyreoidektomie

Beim medullären Karzinom erfolgt die zentrale Dissektion und die systematische laterale Dissektion beidseitig. Ausnahme: Wird die Thyreoidektomie ausschliesslich wegen eines positiven Genscreening, kann die alleinige Thyreoidektomie reichen.

verschiedene Formen der Lymphadenektomie:

zentrale Lymphadenektomie

  • Die perithyreoidalen, prälaryngealen und prätrachealen isthmusnahen LK werden entfernt.
  • Die submentalen und submandibulären LK, die auch zum zentralen Kompartement gehören, werden nicht routinemässig disseziiert.

laterale Lymphadenektomie

  • Bei sonografisch oder palpatorisch vergrößerten lateralen LK erfolgt eine systematische LK-Dissektion ipsilateral, ggf. auch kontralateral .
  • Manche Autoren halten diese auch ab T3 für indiziert, da mit einer Wahrscheinlichkeit von 65-90% es zu LK-Metastasen kommt.

mediastinale LK-Dissektion

  • Entfernung der oberen tracheoösophagealen sowie des Thymus und der anliegenden anterioren mediastinalen Lymphknoten
  • nur bei auffälligen Befunden

Radioiodtherapie

  • Indikation postoperativ beim papillären und follikulären Karzinom.
  • Ausnahme papilläres Karzinom unter 1 cm als Solitärknoten und ohne LK-Metast.
  • Beginn 3-4 Wochen nach Thyreoidektomie, TSH > 30 mU/l

perkutane Strahlentherapie

Größte Strahlensensibilität am größten bei den differenzierten Karzinomen, gefolgt vom medullären Karzinom, am schlechtesten beim anaplastischen Karzinom. Bei ausschließliche RT eines differenzierten Karzinoms 5-J-ÜL-Rate 20%.

unstrittig sind die folgenden Indikationen

  • anaplastisches Karzinom, auf die SD beschränkt, postoperativ
  • anaplastische Karzinome organüberschreitend im Rahmen multimodaler Konzepte (OP, Radiochemotherapie).
  • Nach R1 und R2 Resektion und der fehlenden Möglichkeit zur Nachresektion oder Tumorelimination durch Radioiodtherapie.

Chemotherapie

Ansprechraten unter 30%, kurze Remissionsdauer. Daher nur zur symptomatischen Therapie geeignet. Kombination mit Cisplatin oder Etoposid beim anaplastischen Karzinom erfolgreicher. Bei den übrigen Entitäten Monotherapie mit Adriamycin.

In der Monotherapie Adriamycin 60 - 75 mg/m² d1, d22.

Hormonsubstitution

Beim follikulären und papillären SD-Ca. ist bei der Hormonsubstitution mit L-Thyroxin darauf zu achten, dass das TSH supprimiert oder grenzwertig niedrig ist.  Diese Tumoren sind nämlich TSH-abhängig.

Indikation RT

perkutane Strahlentherapie

unstrittig sind die folgenden Indikationen

  • anaplastisches Karzinom, auf die SD beschränkt, postoperativ
  • anaplastische Karzinome Organüberschreitend im Rahmen multimodaler Konzepte (OP, Radiochemotherapie).
  • Nach R1 und R2 Resektion und der fehlenden Möglichkeit zur Nachresektion oder Tumorelimination durch Radioiodtherapie.


Widersprüchlich ist die (ausschließlich retrospektive) Datenlage bei den lokal fortgeschrittenen Stadien. Daher ist eine prospektive Studie initiiert worden, s. u.

Als sehr wahrscheinlich kann gelten, dass durch eine Strahlentherapie die Lokalrezidivrate gesenkt wird. Unklar ist aber derzeit, ob hieraus auch eine bessere Überlebensrate resultiert.

MSDS-Studie (multizentrische Studie differenziertes Schildrüsenkarzinom)

Studienleitung Uni Münster.

Fragestellung: Führt eine adjuvante Strahlentherapie nach Standardtherapie (OP, Radioiod) in einem pT4 M0 -Stadium zu einer besseren lokoregionären Kontrolle oder einem besseren metastasenfreien Überleben ?

Was in den deutschen Zentren einheitlich gesehen wird, ist, dass eine RT in den Stadien pT1-3 N0 M0 nach kompletter OP, Radioiodtherapie und TSH-Suppression nicht indiziert ist.

Der sogenannte Freiburger Konsens 1995 hat weder Eingang in die DKG-Leitlinien gefunden, noch hat er zu einer Vereinheitlichung der Therapiemassnahmen geführt.

Zielvolumen

  • Primärtumorregion,
  • LAW, zentrales Kompartement (perithyreoidal, prälaryngeale und prätracheal-isthmusnah). Kranial bis Zungenbein.
  • LAW, laterales Kompartement (parajugulär, subdigastrisch/Kieferwinkel, mediale supraklavikulär)
  • LAW, oberes vorderes Mediastinum, paratracheal bis zur Bifurkation

Dosis RT

differenziertes und medulläres Karzinom

  • adjuvant 50-54 Gy
  • Tumorrest größenabhängig 60-70 Gy

anaplastisches Karzinom - gleiche Dosis, evt. aber hyperfraktioniert mit 2 x 1,4 Gy bis 2 x 1,6 Gy.

Nebenwirkungen

Bei bis 1976 bestrahlten Patienten: Spätkomplikationen 2-3%

Plexusschädigung, Trachealstenose

Mit den neueren Methoden geringere Rate zu erwarten.

Prognose

Ungünstigen Einfluss auf Prognose:

  • Histologie
  • pT4
  • LK- Metastasen beim follikulären Karzinom (nicht beim papillären!)
  • Fernmetastasen
  • Alter: Frauen > 50J, Männer > 40J.
  • Grösse > 4cm, bei älteren Patienten 5 cm

AMES-Kriterien (age, metastasis,extent, size)

low risk Patienten haben ein 20-J-ÜL von 98%, high risk Patienten nur 50%.

Hinsichtlich Rezidivrisiko unterscheidet die DKG-Leitlinie auch eine Gruppe mit niedrigem von einem hohen Risiko. Danach richtet sich die empfohlene Nachsorge.

  • niedriges Risiko: pT1-3 pN0-1 cM0 (75% der Patienten)
  • hohes Risiko: pT4 oder M1 (25% der Patienten)

5-J-ÜL-Rate (n=5287)

  • papillär 93%
  • follikulär 89%
  • medullär 60%
  • anaplastisch 0%, mittlere Überlebenszeit ca. 6 Monate

Nachsorge

Beim papillären und follikulären Karzinom besteht eine Abhängigkeit von TSH. Daher Einstellung mit L-Thyroxin, so dass TSH basal ca. 0,1-0,2 mU/l oder niedrig normal ist.

Beim anaplastischen und medullären Ca. Ziel: TSH normal.

Bei differenzierten SD-Karzinomen lebenslange Nachsorge. Die ersten 5 Jahre alle 6 Monate, anschliessend jährlich. In der Patientengruppe mit niedrigem Risiko (s. "Prognose") Radioiodtherapie nach 3-4 Monaten und nach 1 Jahr. In der Hochrisikogruppe Szintigramm alle 2 Jahre. Übriges Nachsorgeprogramm (Sono, Tg, RöTx alle 2 J.) gleich.

TG: Spezifität 96%. Sensitivität 85%.

Beim medullären Karzinom CEA und Calcitonin. Bei Anstieg der Tumormarker FDG-PET oder Octreoid-Szinti.

Literatur


Scherer/Sack 1996

Perez/Brady 1998

TZ Erfurt 1998

DKG-Leilinie 10/2001

Richter/Feyerabend 2002

Karstens 2002

NCI 7/2002

Entwicklung vor Konvertierung nach PORTWiki

05.08.2006 Konvertierung in das html- Format Stallmann C (Vechta)
25.5.2003 TNM 2002 eingearbeitet / in "06.Stadieneinteilung" an erste Stelle gebracht. Stallmann C (Vechta)
2.10.2002  Erstfassung Stallmann C (Vechta)