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Splenomegalie

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Angaben entsprechend [1], sofern nicht anders vermerkt.


Übersicht

Eine bestrahlungswürdie Splenomegalie kann bei mehreren Grunderkrankungen auftreten:[2]

  • CLL, Prolymphozytenleukämie (PLL), AML, Haarzellleukämie (HCL), Marginalzonenlymphom der Milz. Bei diesen Erkrankungen führt eine pathologische Zellproliferation zur Milzvergrößerung.
  • Eine extramedulläre Blutbildung in der Milz mit konsekutiver Splenomegalie tritt beim Myelodysplastischen Syndrom auf, oder sekundär bei einer CML, Polycythaemia vera und essentieller Thrombozytämie.
  • Immunthrombozythopenie (ITP, syn.: Morbus Werlhoff)
  • Hypersplenismus, typischerweise als Folge eines portale Hypertension (z. B. bei Leberzhirrhose) und rheumatoider Arthritis. Durch eine übermäßige Speicherung sowie Abbau der Blutzellen in der Milz tritt eine Panzytopenie und eine reaktive Knochenmarkshyperplasie ein.
Prolymphozyten- Leukämie (PLL)
seltene lymphoproliferative Erkrankung mit Splenomegalie und Leukozytose von 50.000 - 100.000/µl.
medianes Überleben 3 Jahre, Erkrankungsalter v. a. 60 - 80 Jahre
Haarzell- Leukämie (HCL)
weitere chronisches B- Zell- Malignom, häufig mit massiver Splenomegalie und konsekutivem Hypersplenismus
Erkrankungsalter überwiegend 70 - 85 J.
Myeloproliferative Syndrome
beruhen auf einer malignen Entartung einer myeolischen Stammzelle.
umfaßt v. a.: CML, Polycythaemia vera (PV), essentielle Thrombozythämie.
in den Spätphasen dieser Erkrankungen findet eine extramedulläre Blutbildung in der Milz statt. Auf ihr beruht die Milzvergrößerung in der Regel mehr, als auf einer leukämischen Infiltration.

Der biologischen Wirkung einer Strahlentherapie könnten 4 biologischen Mechanismen zugrunde liegen:

1. der direkte, strahleninduzierte Zelltod
Schon eine geringe Strahlendosis kann bei lymphoiden Neoplasmen, insbesondere bei der HCL, den meisten CLL und der PLL, eine Apoptose induzieren. Der maligne Klon wird so durch eine Milzbestrahlung so eliminiert.
2. Immunmodulation
Nach Radiatio sind auch systemische Remissionen zu beobachten, die nicht allein durch die umschriebene Milzbestrahlung erklärt werden können. Daher sind Immunmodulationen denkbar, die auf folgende Weise zustande kommen können. Die physiologischen B- und T- Lymphozyten befinden sich ebenfalls in nennenswertem Anteil in der Milz. Die einzelnen Zelltypen sind unterschiedlich strahlensensibel. Am empfindlichsten sind B- Zellen, gefolgt von CD4 positive T- Helferzellen, CD8 positive regulatorische T- Zellen (Supressorzellen) und CD8 positive natürliche Killer- T- Zellen. Die Strahlentherapie mag daher die Zusammensetzung die Lymphozytenpopulation verändern, dies ist aber nicht ausreichend untersucht. Desweiteren befinden sich die CD8 positiven regulatorischen T- Zellen (Supressorzellen) überwiegend in der Milz und könnten von der Radiotherapie überproportional vernichtet werden.
3. Induktion von Zytokinen
Hinweise, dass eine Strahlenexposition zur Zytokinfreisetzung führen kann, fand sich in vitro.
4. radiogene Splenektomie
Howell- Jolly- Körperchen (pathologische Erythrozytenfragmente) sind nach Splenektomie im peripheren Blut zu finden, auch nach Milzbestrahlung mit 20 Gy. Sie sind dagegen nicht bei der für eine Milzbestrahlung üblichen Dosis bis 10 Gy feststellbar. Durch eine Milzbestrahlung ist also ein Funktionsverlust nicht zu befürchten.

Diagnostik

Ein Hypersplenismus kann szintigraphisch gesichert werden.

Histologie

- entfällt -

Lokalisation

- entfällt -

Ausbreitung

- entfällt -

Stadieneinteilung

Therapieprinzipien

Prolymphozyten- Leukämie (PLL)
Splenektomie und CHOP- Chemotherapie mit guten, aber meist nur kurzen Ansprechraten.
bei Hypersplenismus
ist die Standardbehandlung eine Splenektomie. Bei inoperablen Patienten kann auch eine Strahlentherapie durchgeführt werden.

Indikation RT

bei CLL
bei Patienten, bei denen splenomegalieassoziierte Probleme (Anämie, Schmerzen und Thrombopenie) gebessert werden sollen.
als Salvage- Therapieoption, wenn die CLL chempresistent ist.
vor Splenektomie, wenn das chirurgische Risiko durch Organverkleinerung reduziert werrden soll.
bei PLL
Publikationen nur über Einzelfälle und Kleinserien
Die Milz ist möglicherweise der Hauptmanifestationsort der PLL
neben splenomegalieassozzierten Symptomen ist die Radiatio auch bei chemotherapieungeeigneten Patienten als Therapiealternative gerechtfertigt. In einigen Einzelfällen sind komplette und anhaltende Teilremissionen (inklusive Knochenmark) beschrieben. Das Ansprechen scheint nicht von initialer Leukozytenzahl oder Milzgröße abzuhängen.
bei HCL
zur Besserung splenomegalieassoziierten Symptomen. Entgegen frühen Serien hatten aktuelle einen guten milzverkleinernden Effekt und eine Besserung des Blutbildes. Ein systemischer Effekt ist ebenfalls mehrfach beobachtet worden, der allerdings auf 3 - 12 Monate beschränkt war.
bei MDS
zur Besserung splenomegalieassoziierten Symptomen. Eine Zytopenie bessert sich in der Regel durch eine Milzbestrahlung nicht.

Zielvolumen

Milz

Dosis RT

bei CLL
ED 1 Gy, 3/ Woche, GD 5 - 10 Gy. Unter 5 Gy ist das Ansprechen deutlich geringer, als darüber. Eine Dosissteigerung über 10 Gy hinaus führt in der Regel zu keiner weiteren Milzverkleinerung.
bei PLL (Prolymphozyten- Leukämie), HCL (Haarzell- Leukämie)
ED 1 Gy, 2- 3 / Woche. GD 10 Gy.
bei MDS (Myeloproliferativen Syndromen)
ED 0,3 - 0,5 Gy; GD 3 - 5 Gy. Bei hohem Risiko für eine Zytopenie: ED zunächst 0,1 bis 0,2 Gy.
Fraktionierung: 2- 3/ Woche. Eine tägliche Bestrahlung besitzt kein besseres Ansprechen, führt aber häugiger zu hämatologischen Nebenwirkungen schwerer Ausprägung.

Nebenwirkungen

  • passagere Thrombo- und Neutropenien. Die Hämatotoxizität ist naturgemäß höher bei den Erkrankungen mit extramedullärer Blutbildung. Hier kommt es in bis zu 10% - 30% zu schweren Zytopenien. In einer Studie wurden in 13% Sepsis oder Hämorrhagien berichtet.
  • manche Patienten berichten über Übelkeit und Erschöpfungszustände (Fatigue).
  • in Einzelfällen Septikämien. Daher ist eine Kontrolle der Granulozyten empfohlen.
  • schwere Langzeit- Nebenwirkungen sind bislang nicht berichtet

Prognose

bei CLL
Ansprechen (Größenminderung der Milz um mehr als 25%, oder Besserung der Schmerzen und des abdominellen Mißempfinden) bei 50%- 90%.
in 22% bis 38% kommt es nach Milzbestrahlung zu einer kompletten hämatologischen Remission, auch im Knochenmark, Leber und Lymphknoten.
nach Chemotherapie sind die Ansprechraten geringer, als ohne.
das Ansprechen hält im Mittel 7 - 18 Monate an.
bei PLL
Ansprechen 7/12 Patienten (58%).
Dauer des Ansprechens: 4- 112 Monate, median 17 Monate.
bei MDS
Schmerzbesseung in 62,5% bis 100%
Milzverkleinerung 80%- 95%
mittlere Ansprechdauer 3 - 6 Monate. Aber: Rebestrahlungen möglich.

Nachsorge

Literatur

  1. Weinmann M, Becker G, Einsele H, Bamberg M. Clinical indications and biological mechanisms of splenic irradiation in chronic leukaemias and myeloproliferative disorders. Radiother Oncol. 2001;58(3):235-246.
  2. Wikibook Radiation Oncology. Zugriff: 20.8.2010.