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Uteruskarzinom

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Die deutsche S2 Leitlinie aus dem Jahre 2008 ist seit 2012 nicht mehr gültig. Die Angaben der Rubriken Übersicht beziehen sich daher auf [1], [2] und [3], sofern nicht anders angegeben. Seit 2010 ist die 7. Auflage der TNM Klassifikation verbindlich. Dabei sind die früheren Kategorien T1a und T1b zu der neuen T1a zusammengefasst worden, das alte T1c entspricht heute dem T1b. Hierdurch können leicht Bestrahlungsindikationen übersehen werden.


Übersicht

  • 11.000 Neuerkrankungen/ Jahr in Deutschland
  • Erkrankungsgipfel 65 J. - 85 J.
  • Typ-I- Karzinome
    • östrogenassoziiert: Es besteht ein Überschuss an Östrogen, der nicht durch Gestagene ausreichend antagonisiert wird.
    • Zu den Ursachen gehören: Adipositas (Risikosteigerung (RR) um das 2 - 4- fache), Diabetes mellitus (RR 2), Syndrom der polyzyklischen Ovarien (RR 3), Nulliparität (RR 2), Tamoxifen (RR 2).
    • Anteil: 75% - 80%
  • Typ-II- Karzinome
    • histopathologisch seröse oder klarzellige Karzinome. Bis zu 40% weisen zusätzlich Anteile eines endometroiden Adenkarzinom (Typ I Karzinom) auf. Prognosebestimmend ist aber Typ II, daher werden diese heteromorphen Karzinome als Typ II klassifiziert.
    • keine Östrogen-, oder Progesteronrezeptoren
    • Risikofaktoren: Alter und Bestrahlung (z. B. eines Zervix-, Blasen- oder Rektumkarzinoms)
  • Mutationen des DNA Reparationssystem beim Lynch- Syndrom führen genauso häufig wie zu kolorektalen Karznomen auch zu Endometriumkarzinomen (Lebenszeitrisiko 40% - 80%) und zu Ovarialkarzinomen (10% - 36%). Die frühere Bezeichnung "heriditary non polyposis colorectal cancer syndrome (HNPCC) ist daher nicht korrekt.

Diagnostik

Wegweisend ist eine Blutungsanomalie wie eine postmenopausale Blutung. Postmenopausal findet sich bei Blutungen in 10% ein Endometriumkarzinom und bei 95% der Endomatriumkarzinomen besteht eine Blutung.

Diagnosesicherung
  • gynäkologische Untersuchung: Blutungsquelle und Tumorausdehnung.
  • transvaginaler Ultraschall: Endometrium und Adnexe.
  • Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio.
empfohlene Staginguntersuchungen
  • körperliche Untersuchung, insbesondere supraklavikuläre Lymphknoten
  • Röntgenuntersuchung des Thorax in 2 Ebenen.
  • Sonographie des Abdomens: Ausschluß Harnstauung und Organmetastasen
  • fakultativ: Rektoskopie und Zystoskopie.

Histologie

nach [4]

Die Endometriumkarzinome werden in einen Typ I und einen Typ II eingeteilt, je nachdem, ob sie auf dem Boden einer Östrogenüberstimulation entstehen, oder nicht.

Typ I Karzinome
Auslöser ist eine erhöhte Östrogenstimulation. Morphologisch ähneln sie meistens Endometriumzellen und werden dann als "endometriodes Adenokarzinom" bezeichnet. Daneben gibt es weitere Formen wie den muzinösen und den sekretorischen Typ. Das WHO- konforme dreistufige Grading beruht auf dem Anteil der soliden Komponente im Vergleich zur glandulären. Ist der solide Anteil bis 5%, besteht ein G1, bei 6% bis 50% ein G2 und sonst ein G3. Plattenepitheliale Metaplasien des adenosquamösen Karzinoms werden bei der Analyse nicht berücksichtigt.
Vorstufe Endometriumhyperplasie. Eine einfache Hyperplasie ohne und mit Atypien geht mit einem Entartungsrisiko von < 1% und 8% einher; komplexe Hyperplasien ohne und mit Atypien von 2% und 30%.
Typ II Karzinome
als Prototyp für die nichtöstrogenabhängigen Tumoren gilt das seröse Karzinom. Es ähnelt histologische dem serösen Ovarialkarzinom oder des Eileiters. Es weist in unterschiedlichem Maß ein papilläres Wachstumsmuster auf.* Vorläuferläsion ist das endometriale intraepitheliale Karzinom (EIC). Zu den Typ II Karzinomen gehören auch die Karzinosarkome (Müllersche Mischtumore**) und undifferenzierte Karzinome. Das klarzellige Karzinom kann bislang nicht eindeutig einen der beiden Typen zugeordnet werden. Ihre vorläufige Zuteilung zum Typ II beruht auf der klinischen Aggressivität. Beim Grading besteht immer ein G3, außer beim undifferenzierten Karzinom (G4).
*Anm. (1): Die Bezeichnungen "serös", "serös- papilär" und "papillär- serös" werden meistens synonym gebraucht. In der englischen Literatur ist "papillary serous cancer" üblich.
**Anm. (2): Müller’scher Mischtumor, hat maligne mesenchymal-epitheliale Anteile und entstehen aus dem pluripotenten Müller-Epithel

Lokalisation

Ausgangsort ist in 80% das Endometrium des Fundus.[5]

Ausbreitung

s. [6]

Bei Erstdiagnose sind mehr als 80% der Tumoren auf die Gebärmutter begrenzt. Sie infiltrieren in das Myometrium und können über die Tuben in die Ovarien metastasieren. Eine Befall der Vagina ist per continuitatem oder per Impfmetastase möglich. Lymphogene Metastasen treten in der Regel primär pelvin (parauterin/ paravaginal, Iliakal (intern, extern, kommun) auf. Paraaortale Metastasen sind isoliert selten. Tong et al. fanden im Stadium I/ II lediglich bei 2% isolierte paraaorte Metastasen. In der Literatur werden 0% - 6% angegeben. [7]

Das Risiko einer lymphogenen Metastasierung hängt vom Grading, myometraler Infiltrationstiefe und Tumorausdehnung ab. [8]

Grading/ Myometriuminfiltration (MI) Risiko einer pelvinen Metastasierung
keine myometriale Infiltration 1%
G1/G2, MI < 50% < 5%
(falls Tumor < 2 cm: 0%)
G1/G2, MI > 50% 15%
G3, MI < 50%
G3, MI > 50% 40%
nodales Befallsrisiko abhängig von Tumorausdehnung
unter 2 cm: 5%
über 2 cm: 15%
gesamtes Uteruskavum: 35%
Cervixinfiltration: 15%
Adnexenbefall: 32% (pelvin), 20% paraaortal

Eine positive Peritonealzytologie im Stadium I ist mit weiteren Risikofaktoren assoziiert: tiefe mymetriale Infiltration 37%, G3 Grading mit 37% und Nodalbefall 17%.


Bei Primärdiagnose finden sich nur bei 0,6% pulmonale und bei 0,2% hepatische Metastasen.

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)[9]


T- Status
T1 Tumor begrenzt auf Corpus uteri


T1a Infiltration nur des Endometriums oder < 1/2 Myometrium
T1b Infiltration > 1/2 Myometrium
T2 Infiltration des Zervixstromas
T3 Serosa, Vagina, Adnexe, Parametrien infiltriert oder metastatisch befallen
T3a Infiltration oder metastatischer Befall von Serosa und/ oder Adnexe
T3b Infiltration oder metastatischer Befall von Vagina und/ oder Parametrien
T4 Infiltration von Rektum- und/ oder Blasenschleimhaut
N- Status
N1 LK- Metastasen pelvin und/ oder paraaortal
M- Status
M1 Fernmetastasen

Anm.: Ein Befall ausschließlich endozervikaler Drüsen (ohne Stromabeteiligung) wird als T1 klassifiziert.

cave: Das jetztige T1a- Stadium umfasst die früheren T1a- und T1b- Stadien, das jetztige T1b entspricht dem früheren T1c.

UICC Stadien (7. Auflage, gültig ab 2010)
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
II T2 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0
IIIC T1, T2, T3 N1 M0
IVA T4 jedes N M0
IVB jedes T jedes N M1


FIGO
Das FIGO- Stadium entspricht dem UICC Stadium.
FIGO IIIC1 - pelvine Lymphknotenmetastasen
FIGO IIIC2 - paraaortale Lymphknotenmetastasen


frühere und alternative Klassifikationen

Therapieprinzipien

nach [3], sofern nicht anders angegeben.

Die Bezeichnung der verschiedenen Ausmaße einer Hyterektomie, Quelle: wikimedia.org
Operation
  • Neben dem therapeutischen Ziel erfüllt die Operation auch die Aufgabe eines Stagings. Die FIGO Klassifikation beruht seit 1988 ausschließlich auf dem operativen Staging, möglichst durch eine radikale Hysterektomie, beidseitige Salpingoovarektomie, Peritoneallavage und lokoregionäre Lymphadenektomie.
  • Im Stadium I ist eine Hysterektomie mit bilateraler Salpingoophorektomie und bei Typ 2 Karzinomen eine Omentektomie Standard. Allerdings hat eine vaginale Hysterektomie eine vergleichbare 5- Jahres- Überlebenswahrscheinlichkeit wie die abdominelle, obwohl in der Hälfte der Fälle von einer Adnexektomie abgesehen wird und eine Lymphadenektomie nicht möglich ist. Bei eingeschränkter Operabilität ist sie somit eine Therapieoption. Der laparoskopische Zugang hatte in randomiserten Studien vielfach gleiche Erfolgsaussichten bei geringeren Nebenwirkungsraten. Die Gefahr von Impfmetastasen in Höhe 0,33% ist dabei unerheblich. Die Publikationen einiger wichtiger Studien stehen noch aus. Sollten die onkologischen Ergebnisse bestätigt werden, würde die laparoskopische OP zum neuen Standard im Stadium I.
  • Im Stadium II (Infiltration in das zervikale Stroma) ist eine radikale Hysterektomie indiziert, da die 5- Jahres- Überlebensrate mit 94% besser ist als nach einfacher Hysterektomie 76% (p=0,05)[10].
  • Lymphadenektomie: Der Stellenwert einer Lymphadenektomie ist derzeit unklar. In zwei prospektiven und randomisierten Studien mit mehr als 2000 Patientinnen ergab sich durch eine Lymphadenektomie weder ein Überlebensvorteil, noch ein längeres krankheitsfreies Überleben. Kritisiert wurde aber die praktizierte Lymphadenektomie als unzureichend und eine adjuvante Therapie als unsystematisch. Die Schlußfolgerung, eine Lymphadenektomie habe keinen Stellenwert, sei angesichts der bei vielen Patienten unzureichende Zahl der entfernten Lymphknoten und die hohe Anzahl der low-risk Patientinnen problematisch. Da CT, MRT und PET- CT eine aussagekräftige Erhebung des Nodalstatus nicht erlauben, soll eine Lymphadenektomie grundsätzlich angestrebt werden. Legt man die Risikofaktoren für nodale Metastasen (s. o., "Ausbreitung") zugrunde, werden die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie AGO nachvollziehbar.[11] Bei pT1a- Tumoren mit einem Grading G1 oder G2 ist danach eine Lymphadenektomie nicht indiziert. Ab pT1b und alle Tumoren mit einem Differenzierungsgrad ab G3 wird eine pelvine und infrarenale paraortale Lymphadenektomie empfohlen. Seröse und klarzellige Karzinome werden immer als G3 oder G4 eingestuft.
systemische Therapie
  • FIGO I - II: keine Empfehlung zu einer systemischen Therapie (Chemotherapie oder Gestagen)
  • FIGO III und FIGO IVA: Phase II sowie randomisierte Studien, die adjuvante Chemotherapien mit adjuvanter Strahlentherapie verglichen haben, ergaben keinen Vorteil hinsichtlich Überleben oder progressionsfreier Zeit. Die einzige Ausnahme hierzu stellt die GOG 122 Studie dar, die aber in mehrfacher Hinsicht kritikwürdig ist. Dort war eine adjuvante Chemotherapie mit Cisplatin und Doxyrubicin (=Adriamycin) einer Abdomenbadbestrahlung (30 Gy abdominell + 15 Gy pelvin +/- paraaortal) nach optimaler OP überlegen[12]. Die akute Toxizität war im Chemotherapiearm signifikant häufiger. Therapieassoziierte Todesfälle traten in 4% vs. 2% (Chemotherapie vs. Bestrahlung) auf. Papillär- seröse Karzinome waren überrepräsentiert[13], und die klinischen Subgruppen sowie das Ausmaß des Debulking in den beiden Armen heterogen verteilt[14]. Die Indikation zur Ganzabdomenbestrahlung ist nicht etabliert. Die paraortale Dosis von median 15 Gy ist tumorös unwirksam, kann sich nach ausgedehnter Operation als nebenwirkungsreich auswirken. Die Rate an nebenwirkungsbedingten Therpieunterbrechungen von 63% ist nicht akzeptabel. Auch die Chemotherapie mit EC entspricht einem experimentellen Vorgehen.
  • seröse und klarzellige Karzinome: Hier besteht ein hohes intraabdominelles Rezidivrisikos wird die adjuvante Chemotherapie empfohlen. Die Rezidive treten nach einer Bestrahlung v. a. außerhalb des Zielvolumens auf. Daher wird - auch nach Bestrahlung - eine adjuvante platinhaltige Chemotherapie empfohlen. Unklar ist derzeit, was die beste Kombination und Sequenz dafür ist.[1] Gleichwohl wird die Kombination mit Taxol empfohlen oder ist zumindest üblich[15][16].
Strahlentherapie
  • primär: eine Strahlentherapie ist der Operation als primäre Therapie unterlegen und daher nur bei Inoperabilität indiziert [13]. Im Stadium I/II besitzt die Radiatio eine kurative Potenz, die retrospektiv zur Operation vergleichbar ist. Das krankheitsspezifische Überleben lag nach 5 und 10 Jahren bei 88% bzw. 80%.
  • Risikofaktoren im Stadium I: Anhand von Risikofaktoren für ein Rezidiv kann im Stadium I eine weitere Unterteilung erfolgen. In den verschiedenen Studien sind unterschiedliche Risikofaktoren verwendet worden, siehe Tabelle.
Risikofaktoren in den einzelnen Studien
Parameter Norwegische Studie
(Aalders)
Portec 1 GOG 99
(1) (2) (1) (2) (3)
Alter > 60 J. bis 50 J. > 50 J., unter 70 J. ab 70 J.
Grading G3 G3 G2 oder G3 + 2 Parameter aus (1) + 1 Parameter von (1)
myometriale Infiltration > 50% > 50% > 66%
Lymphangiosis L1
Als Risikoklassifikation ist folgende Einteilung vorgeschlagen worden[17], hier adaptiert an die TNM Klassifikation 7. Auflage:
  • niedriges Risiko: Stadium IA, G1/ G2
  • mittleres Risiko: Stadium IA, G3; oder Stadium IB, G1/G2, oder Stadium II, G1/ G2
  • hohes Risiko: Stadium IB, G3, oder Stadium IB,L1, oder Stadium IA mit myometrialer Infiltration , G3 und L1.

Von diesem Vorschlag gibt es Abweichungen. Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) teilt das Stadium II nur in das mittlere Risiko ein, wenn ein G1 Grading besteht[18]. Darüber hinaus verwenden die SEER Datenbankanalysen die GOG 99 Kriterien für ein hohes Risiko. Da aus diesen Analysen Bestrahlungsindikationen abgeleitet werden, sollten diese Kriterien ebenfalls verwendet werden.

  • postoperativ im Stadium I: Fünf randomisierte Studien über den Stellenwert einer adjuvanten Bestrahlung im FIGO Stadium I sind bislang publiziert worden.
  • die norwegische Studie[19] untersuchte den Einfluß einer zur vaginalen Brachytherapie zusätzlichen perkutanen Bestrahlung mit 40 Gy. Ein Überlebensvorteil durch die perkutane Radiatio ergab sich im Stadium IC mit einem Grading G3.
  • PORTEC-1, ein Update wurde 2005 publiziert[20]. Eingeschlossen wurde das FIGO Stadium I mit einer mittleren Risikokonstellation. Nach Operation (ohne Lymphadenektomie) erhielten die Patientinnen entweder keine adjuvante Bestrahlung oder eine perkutane Radiatio mit 46 Gy.
  • ASTEC[21] randomisierte 905 Patientinnen mit FIGO I- IIA Stadium zwischen perkutaner Radiatio (40 - 46 Gy) und Beobachtung. Die Entscheidung über eine vaginale Brachytherapie lag bei der durchführenden Einrichtung. Im Beobachtungsarm erhielten 51% eine Brachytherapie. Desweiteren wollte die Studie klären, ob Patientinnen, die aufgrund Komorbidität eine Lymphadenektomie nicht erhalten konnten, von einer Strahlentherapie profitieren. Kritisiert wurde von Creasman et al außerdem, daß nur ein Drittel der in die Studie eingeschlossene Patienten hinsichtlich Bestrahlung randomisiert wurden. Bei weniger als einem Drittel der operierten Patientinnen erfolgte überhaupt eine Lymphknotenentfernung, davon erhielten nicht einmal 20% eine adäquate Dissektion.[22]
  • GOG-99[23]. Untersucht wurden Endometriumkarzinome mit einer Risikokonstellation, bei der ein Rezidivrisiko von 25% erwartetw wurde. Randomisiert wurde zwischen externer Radiatio (50,4 Gy) und Beobachtung. Eine Lymphadenektomie war obligat. Primärer Endpunkt war krankheitsfreies Überleben.
  • PORTEC-2[24] verglich eine vaginale Brachytherapie mit einer perkutanen Bestrahlung. Primärer Endpunkt war die vaginale Rezidivrate. Wird eine perkutane Radiatio durchgeführt, kann eine vaginale Brachytherapie entfallen. Für den Endpunkt Gesamtüberleben waren zu wenig Patientinnen vorgesehen. An der Studie wurden weitere Kritikpunkte geäußert:[25] Die mittlere Nachbeobachtungszeit von 45 Monate sei vergleichsweise kurz, das Kollektiv recht klein. Es waren überraschend viele interkurrente Todesfälle zu verzeichnen. Der Verzicht auf die pelvine Lymphadenektomie wurde nicht begründet. Nicht einmal ein nodales Staging mit CT wurde durchgeführt. Ohne pelvine Lymphadenektomie wird allgemein eine perkutane RT und eine vaginale Brachytherapie empfohlen. Diese Empfehlung beruht auf größeren Patientenzahlen und deutlich längeren Nachbeobachtungszeiten.
In keiner der fünf Studien wurde ein Überlebensvorteil nachgewiesen. Dies war - bis auf die ASTEC Studie - auch nicht als primärer Endpunkt definiert und die Patientenzahlen für diesen Endpunkt unzureichend. Durchgängig wurde eine signifikant bessere Lokalkontrolle erzielt. In einer Cochrane Metaanalyse ergab sich eine deutliche Verbesserung der lokoregionären Kontrolle (Hazard Ratio HR=0,36), aber keinen Vorteil beim Gesamtüberleben, krankheitsfreien oder metastasenfreien Überleben (HR jeweils 0,99; 0,96 und 1,04). Die Subgruppe mit ungünstiger Risikokonstellation hatte allerdings keine ausreichenden Patientenzahlen und enthielten außerdem Patientinnen mit intermediärem Risiko. Eine perkutane Radiatio erhöht das Risiko für chronische Nebenwirkungen (HR 2,58).[26] Eine SEER (Surveillance Epidemiology and Endresult) Datenbankauswertung von 56360 Patienten untersuchte den Stellenwert der Bestrahlung und Lymphadenektomie.[27] Bei einem niedrigen Risiko beobachtet man nach Lymphadenektomie ein besseres Überleben, bei der Strahlentherapie dagegen nicht. Liegt ein intermediäres Risiko vor, sind Lymphadenektomie und Bestrahlung mit einem günstigeren Überleben vergesellschaftet. Zwischen vaginaler Brachytherapie und perkutaner Bestrahlung ließ sich kein Unterschied feststellen. Bei einem ungünstigen Risiko korreliert sowohl eine Lymphadenektomie, als auch eine Bestrahlung mit einem besseren Überleben. Erfolgte eine Lymphadenektomie nicht, verbessert nur eine perkutane Radiatio das Überleben.
  • postoperativ im Stadium II-IV: Randomisierte Studien existieren für diese Stadien nicht. Eine Seer Datenbankanalyse mit 1577 Patientinnen im klinischen Lokalstadium II, davon 737 mit nodalen Metastasen, ergab als 5- Jahresüberleben nach OP 40%, nach OP und perkutaner Bestrahlung 56% und nach OP, perkutaner Bestrahlung und vaginaler Brachytherapie 65%.

Indikation RT

postoperativ
  • IA, IB: vaginale Brachyther., nur wenn Riskofaktoren erfüllt (ab G2, ungünstige Histologie)
  • IC: vaginale Brachytherapie. Zusätzliche perkutane RT der LAW empfohlen, wenn keine Lymphadenektomie erfolgt ist (DKG 2/2002). Wenn perkutane Radiatio erfolgt (dann Mitbestrahlung der kranialen Vaginaanteile), dann kann nach Perez/Brady/et. al 2004 allerdings auf eine vaginale Brachytherapie verzichtet werden.
  • IC pN+ (eigentlich Teilmenge von FIGO IIIC = N+): vaginale Brachytherapie und perkutane Radiatio. Indikation und Ausmass der perkutanen Radiatio abhängig von Zahl der entfernten LK und Lokalisation der Metastasen (in der S1-Leitlinie DKG hierzu keine konkrete Vorgaben).
  • II, III: vaginale Brachytherapie. Perkutane RT abhängig von der Radikalität der zuvor erfolgten OP.
  • IVA: vaginale Brachytherapie, wenn Tumor R0 entfernt.
primär
  • Stadium IVA
  • Stadium III, abhängig von der technischen Operabilität.
  • Stadien I-III, wenn medizinisch inoperabel.

Zielvolumen

postoperativ
  • perkutan: Tumorregion, Rektumvorderwand, Blasenhinterwand, kraniales Drittel der Vagina, parametriane und iliakale LAW (intern, extern, kommun). Wenn pelvine LK-Metastasen, dann auch Mitbestrahlung der paraortalen LAW. Falls paraortal nodalpositiv besteht ein hohes Risiko für M+. Daher erfolgt die paraortal-RT in diesem Fall nicht obligat. Bei Tumorbefall des distalen Scheidenendes auch inguinal. 


Feldgrenzen, falls keine 3D-Technik:


LWK5-Oberkante (sofern keine paraaortale Mitbestrahlung). 1 bis 1,5 cm lateral der Linea terminalis, bis Untergrenze Foramina obturatoria.

  • vaginale Brachyther.: kraniale Hälfte der Vagina. Bei vaginalem Befall: gesamte Scheide.
primär

Brachyther.


Uteruswand bis Serosa.

Dosis RT

vaginale Brachytherapie

kein einheitliches Vorgehen. z.B.


adjuvant 5 - 7 Gy in 0,5 cm Tiefe. Entspricht etwa 10 Gy an der Oberfläche. 2 - 3 Sitzungen in wöchentlichem Abstand, wenn keine Risikofaktoren. Wenn Risikofaktoren 3 bis 4 Sitzungen.


primär: 5 bis 7 Sitzungen


Einzelfraktion mit 4 Gy geht mit deutlich weniger chronischen NW nach 1 Jahr einher (von Briel, Strahlenther Onkol 1998).


perkutan adjuvant

45 - 50 Gy


primäre Brachytherapie des Uterus: kein einheitliches Vorgehen. z.B.: 6 bis 8,5 Gy auf Serosaoberfläche oder - falls Myometriumtiefe nicht bestimmbar- in  2cm Tiefe. 5 bis 7 Sitzungen. Genaue Dosierung abhängig vom perkutanen Beitrag. Je ausgedehnter der Tumor, desto höher der perkutane Anteil. Oder: 6-7,5 Gy dosiert auf Uterusoberfläche. 6 Sitzungen. Kombination mit perkutaner RT, GD im Stadium I-II 30 Gy, Block ab 20 Gy;  im Stadium III/IVA 40 Gy, Block ab 20 Gy. Boost parametrian bis 60 Gy.

Nebenwirkungen

Bestrahlung mit voller Harnblase.

akut
  • Diarrhoe 50%
  • Proktitis 5-10%
  • Pollakisurie 10%
  • Algurie (krampfartige, schmerzhafte Miktion) 10%
  • hämorrhagische Zystitis bis 5%
chronisch
  • Rektumulzera 2%
  • chronische Proktitis, operationsbedürftig: bis 6%
  • chronische Zystitis 2%
  • rektosigmoidale Stenosen 5%
  • Dünndarmstenosen mit Ileus 2%
  • vaginale Ulzera bis 10%
  • rekto- oder vesiko-vaginale Fisteln 2%
  • Kohabitationsbeschwerden durch Alteration der vaginalen SH bis 60%. Daher schon unter RT täglich Dexpanthenol oder Estriol-Creme bis 2 Wochen nach RT. Anschließend 2 x / Woche Vaginaltrainerset für ein halbes Jahr.
  • Kastration bei prämenopausalen Frauen 100%

Prognose

alleinige Brachyther. in den Stadien I / II (n=280, retrospektiv)

5-J-ÜL-Rate:

IA: 64%

IB: 47%

II: 40%

Prognosefaktoren
  • Stadium. 5-J-ÜL-Raten im Stadium I 75%, Stadium II 50%, Stadium III 30% und Stadium IV 10%
  • Grading. Im Stadium I sinkt die Heilungschance bei G1 nach G3 von 80% auf 55% ab. Im Stadium II: von 65% auf 45% und im Stadium III von 38% auf 20%.
  • Tiefe der myometralen Infiltration. Falls Infiltration < 1/3: 5-J-ÜL-Rate 90%. Bis 2/3: 70%. Bei vollständiger Tumordurchsetzung 25%.
  • histologischer Typ. Ungünstig: seröses und klarzelliges Adeno-Ca., Adenokarzinom mit plattenepithelialer Differenzierung, Müllerscher Mischtumor

In den ersten beiden Jahren 70 bis 80% der Rezidive.

vaginale Rezidive in den Stadien I, II, III/IV: 10%, 25%, 60% ohne vaginale Brachytherapie und 0, 2% (Stadien I und II) mit. In der GOG 99 Phase III Studie (Pat. mit Stadien IB,C IIA,B) betrug die vaginale Rezidivhäufigkeit nach alleiniger perkutaner Radiatio allerdings nur 2%. Vaginale Rezidive lassen sich durch eine (erneute) Brachytherapie in 40% in eine langfristige Remission bringen.

Nachsorge

In den ersten beiden Jahren 70 bis 80% der Rezidive.

Kontrollabrasio 3 - 9 Monate nach RT.

Zweittumoren bei 6-10%, häufig Mamma-Ca.

Literatur

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