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Vaginal- Ca.

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Übersicht

Inzidenz 0,4/100.000 Frauen

Häufigkeitsgipfel 65 J.

HPV 16 Infektionen

Diagnostik

In den Leitlinien sind die Formulierungen, welche Untersuchungen obligat und fakultativ erfolgen sollten, nicht immer ganz eindeutig.

DKG:

obligat

  • Gynäkologische Untersuchung mit Kolposkopie
  • abhängig von Lokalisation: Urethrozystoskopie (Befall der vorderen Scheidenwand), Proktorektoskopie (Befall der Hinterwand)

fakultativ

  • Kolposkopie der Zervix und der Vulva
  • fraktionierte Abrasio bei Adenokarzinom
  • Rö Tx 2 Eb.
  • Leber Sono
  • Sono Harnwege
  • Sono inneres Genital
  • MRT des Beckens zum LK-Staging

nicht erwähnt ist die explorative Laparotomie.

Histologie

Intraepitheliale Neoplasien (VAIN) werden in drei Grade eingeteilt: VAIN 1 - 3.

Invasive Tumoren

  • zu 95% epithelialen Ursprungs
  • Plattenepithelkarzinome ca. 90%
  • Adenokarzinome 9%. Klarzelliges Adenokarzinom erlebte ab den 70iger einen Anstieg, der auf der Verabreichung von DES (Diethylstilbestrol) zur Wehenhemmung beruhte. Zwischenzeitlich keine Verwendung mehr, Karzinom wird wieder sehr selten.
  • Weitere seltene: verruköses Ca., Sarkom (insbesond. embryonales Rhabdomyosarkom = Botryoides Tumor), Melanom

Lokalisation

Eine Malignommanifestationin der Vagina entspricht nur in 15% der Fälle einem primären Tumor der Vagina. Die Primärtumoren sind überwiegend Zervix-, Endometrium, Rektum- Ovarial- und Vulvakarzinome. Ein Tumor, der den äußeren Muttermund erreicht, wird als Zervixkarzinom aufgefasst. Liegt ein primäres Vaginalkarzinom vor, besteht zu 30% ein früheres, oder ein simultanes Zervixkarzinom. Dies liegt an der gleichen Pathogenese (HPV 16). Ist der zeitliche Abstand zu einem früheren Zervixkarzinom unter 5 Jahre, ist das Vorliegen eines Zweitkarzinoms fraglich.

Über die Hälfte der vaginalen Primärtumoren sind im oberen Drittel (52%). In 58% betrifft der Tumor die Hinterwand.

Ausbreitung

per Umgebungsinfiltration können Rektum und Blase infiltriert werden.

Der lymphogene Metstasierungsweg ist abhängig von der Lokalisation des Tumors.

Die oberen 2/3 metastasieren nach pelvin, das untere Drittel zunächst in die inguino-femoralen LK und von dort nach iliakal-extern. Dies entspricht den regionären LK.

Fernmetastrasen sind selten und betreffen in erster Linie Lunge, Leber, (Skelett)

Stadieneinteilung

TNM 7. Auflage (gültig ab 2010)

s. [1]

T- Status
T1 begrenzt auf Vagina
T2 Infiltration nach paravaginal, Beckenwand wird nicht erreicht.
T3 Tumor erreicht Beckenwand
T4 Rektum-, Blasenmukosainfiltration, oder Tumorausdehnung jenseits des kleinen Beckens.
N- Status
N1 regionäre* Lymphknotenmetastasen
M- Status
N1 Fernmetastasen

* regionär: obere 2/3 der Vagina - pelvin. Unteres 1/3 - inguinofemoral


FIGO Stadien

 I - III entsprechen T-stadien. IVA bedeutet T4, IVB Fernmetastasen.


frühere und alternative Klassifikationen

TNM 2002 und TNM 1997

 - wie TNM 7. Auflage -

Therapieprinzipien

VAIN 1: Beobachtung oder Exzision

VAIN 2: Beobachtung oder Exzision. Bei inoperablen Patienten: Brachytherapie

VAIN 3: Exzision. Bei inoperablen Patienten: Brachytherapie

DKG-Leitlinien favorisiert:

Stadium I

  • Bei kleinen Läsionen: Exzision weit im Gesunden
  • Bei Lokalisation in den oberen 2/3: Kolpektomie, Resektion der Parakolpien, Sicherheitsabstand 2 cm. Bei einem Tumorsitz im oberen und mittleren Drittel ggf. in Analogie zu einem Zervixkarzinom mit radikaler Hysterektomie, iliakaler und u. U. paraaortaler Lymphadenektomie
  • Bei Lokalisation im unteren Drittel: Kolpektomie, Resektion der Parakolpien, Sicherheitsabstand 2 cm. Ggfs Hysterektomie. Inguino-femorale Lymphadenektomie

Stadium II und III

  • primäre kombinierte Radatio. Bei gutem AZ in Kombination mit Chemotherapie. Zu den Substanzen wird keine Stellung genommen. Bei den plattenepithelialen "Nachbarkarzinomen" der Vulva und Zervix sind Cisplatin und 5-FU-Kombinationen etabliert. Allerdings hatte Cisplatin bei der Behandlung von Rezidiv-Vaginalkarzinomen keinen Effekt. Auch im Devita wird eine Cisplatinbasierte Chemotherapie nahegelegt bei Patienten in einem guten AZ.

Stadium IVA

  • Exenteration


In der Praxis wird auch in den frühen Stadien häufig bestrahlt. Im Stadium I war der Anteil der Operierten 54% laut FIGO-Bericht 2001. Über allen Stadien gesehen, werden nur 30% primär operiert. NCI sieht Strahlentherapie und OP in den frühen Stadien als gleichwertig an. In den fortgeschrittenen Stadien ist die Strahlentherapie überlegen.

Indikation RT

Primäre Radiatio

VAIN 2 und 3

sofern keine Exzision erfolgen kann: Brachytherapie

Stadium I:

  • DKG: falls wegen eines reduzierten Allgemeinzustandes eine Operation nicht durchgeführt wird. Eine alleinige Brachytherapie ist ausreichend, eine zusätzliche perkutane RT erhöht die Lokalkontrolle von 80-100% nicht (Perez, red J 99).
  • Devita: OP, wenn Hinterwand des oberen Drittel befallen. Ansonsten RT Therapie der Wahl, weil die notwendige Radikalität einer Operation eine totale Vaginektomie oder sogar eine Exenteration erfordert. In einer kleinen Serie (wie immer bei Vaginalkarzinomen) erreichte die Operation eine 5-J-ÜL-Rate von nur 56%. In den Bestrahlungsserien erreicht man 75-95%.

Stadium II und III:

primäre kombinierte Radiatio ist einer (ausgedehnten) Operation überlegen. Die Ergebnisse der RT sind mindestens so gut wie die der OP. Letztere erfordert wegen der notwendigen Radikalität eine totale Vaginektomie oder sogar eine Exenteration.

Stadium IVA:

Wie Stadium III. Wenn aber eine Blasen- oder eine Rektum- Scheidenfistel vorliegt, ist eine Exenteration mit Rekonstruktion des Reservoirorgans angezeigt.

Postoperative Radiatio

Auch hier existieren keine Studien. In der DKG-Leitlinie wird analog zum Vulvakarzinom eine postoperative Bestrahlung empfohlen, wenn

  • ab 2 LK-Metastasen
  • Kapseldurchbruch einer LK-Metastase
  • Tumorwachstum in das umliegende Gewebe (also ab pT2)
  • Verzicht auf Lymphadenektomie
  • unzureichender Sicherheitsabstand

Zielvolumen

Stadium I, Tiefe bis 5 mm

alleinige Brachytherapie der Vagina

Stadium I

Vagina

ab Stadium II

Primärtumor, Parakolpien und Parametrien bis zur Beckenwand, iliakaler (intern, extern, kommun) LAW. Bei Befall des kaudalen Drittels Bestrahlung auch der inguinalen LK, bei deren ausschliesslichen Befall Verzicht auf den Lymphabfluss an der A. iliaca communis.

Bei gesicherten LK-Metastasen pelvin zusätzlich paraaortaler LAW, laut Frommhold (Onkologe 2000) zweizeitig. In Anlehnung an Zervixkarzinom allerdings zumindest, wenn Chemother., fraglich.

VAIN 2 und 3

Brachytherapie der gesamten Vagina (wegen Multifokalität)

Feldgrenzen der perkutanen Bestrahlung im Rahmen einer Simulation

Tumoren, die auf das kraniale Drittel beschränkt sind:

  • kranial Oberkante LWK 5
  • kaudal Unterkante der Foramena obturatoria
  • seitlich 1 cm in der lateralen Beckenbegrenzung
  • dorsal Vorderkante Os sacrum
  • ventral Vorderkante Os pubis

mittleres Drittel (selten!)

unteres Drittel

  • kranial L5/S1
  • kaudal: Unterrand Vulva
  • seitlich 1 cm in der lateralen Beckenbegrenzung
  • dorsal Vorderkante Os sacrum
  • ventral Vorderkante Os pubis
  • Mitbestrahlung der Leisten!


Wenn in Kombination mit Brachytherapie: Im Laufe der Bestrahlung Mitteblock

Dosis RT

nach Perez / Brady[2]

Achtung: Die brachytherapeutischen Dosisangaben betreffen die LDR- Brachytherapie. 
Die HDR- Brachytherapie Dosierungen werden unterschiedlich gehandhabt.
Eine Überarbeitung dieses Aspekts steht noch aus.

VAIN 2 und 3

  • Vagina 60 Gy, Tumor 60-85 Gy Oberflächendosis

Stadium I

  • oberflächlicher Tumor: 65 - 80 Gy Oberflächendosis auf gesamte Vagina
  • 5 mm Dicke: 65 - 70 Gy in 5 mm (entspricht Oberflächendosis von 100 Gy)

Stadium II

  • perkutan 50 Gy, nach 20 Gy Mittelblock*
  • LDR- Brachytherapie (intrakavitär und interstitiell) 60-65 Gy (IIA) bzw. 65-70 Gy (IIB) in 5 mm

Stadium III / IV

  • perkutan 50 Gy, Mittelblock* nach 40 Gy. Boost 10 Gy auf Parametrien.
  • intrakavitär 50-60 Gy
  • interstitiell 20-30 Gy auf Parametrien

*wenn dorsoventral opponierende Felder

Onkologe (Frommhold)

in situ

  • 70-80 Gy OD

Stadium I

  • bei alleiniger Brachytherapie 60-80 Gy OD
  • in Kombination mit perkutaner RT keine expliziten Angaben zur Brachyther.-Dosis (wahrscheinlich derart, dass am Vaginalepithel 60-80 Gy erreicht werden). Perkutane Dosis 40 bis 50 Gy, Mittelblock nach 20 Gy. Als Bestrahlungstechnik zuvor 4-Felder-Box angegeben.

Stadium II

  • perkutan 50 - 60 Gy, nach 20-40 Gy Mittelblock.
  • kavitäre Brachytherapiedosis derart, dass am Vaginalepithel 60 - 80 Gy appliziert werden.
  • fakultativ zusätzliche interstitielle Brachytherapie. keine Dosisangaben

Stadium III und IV

  • perkutan 50-60 Gy, Mittelblock nach 30-40 Gy. Aufsättigung bis 70 Gy "erstrebenswert"
  • kavitäre Brachytherapie derart, dass am Vaginalepithel 70-90 Gy ereicht werden
  • fakultativ zusätzliche interstitielle Brachytherapie. keine Dosisangaben

ED Brachytherapie

  • intrakavitär 6 bis 10 Gy Oberflächendosis im Abstand von 3 - 7 Tagen
  • interstitiell 8 - 12 Gy in 5 mm, Abstand mindestens 7 Tage

postoperativ

  • 45-50 Gy adjuvant, Boost 10-15 Gy

Nebenwirkungen

akut

Grad 2- 3 NW 10-15%

schwere NW in 1-5%

Vaginitis mit und ohne bakterielle / mykotische Superinfektion:

  • Dexpanthenol Salbe, Actihaemyl
  • Östrogensalbe, -Suppositorien (wirkt proliferativ auf das Epithel)
  • Doederlein bacillus (produziert ein saures Mileau und wirkt so bakerizid)
  • antibiotikahaltige Salben / Spülungen

späte NW

Chyle: schwere NW 19% in 20 J. in folgender Reihenfolge:

  • Fisteln
  • Rektum: Ulzera, Proktitis, Strikturen
  • Urether Strikturen
  • vaginale Ulzerationen oder Nekrosen
  • Dünndarmobstruktionen

häufig (bis 88%!): Vaginalstenosen. Prophylaxe mit östrogenhaltigen Salben und frühzeitige Dilatationen.

Onkologe

  • Trockenheit der Scheide
  • Verklebungen
  • Schrumpfungen
  • chronische Entzündungen an Rektum, Blase und Urethra

Prognose

Der bedeutendste Prognosefaktor ist das

Stadium.

Nach Devita beträgt das krankheitsspezifisches ÜL

I: 75-95% nach Radiatio

II: 50-80%

III: 30-50%

IVA: 15-30%

Lokalkontrolle (Chyle 1996)

ist abhängig vom

  • • Stadium
  • • Tumorlokalisation. Besser: kraniales Drittel. Schlechter: Hinterwand. Beides entspricht auch den häufigsten Lokalisationen.

Fernmetastasierung

abhängig von

  • • initialer Tumorausdehnung. Bulk (Tumor je nach Studie > 5 cm bzw. > 4 cm) ungünstig
  • • Lokalkontrolle unabhängiger Faktor.

Rezidiv / Fernmetastasen

Lokalrezidiv häufig mit gleichzeitigen Fernmetastasen vergesellschaftet. Je höher das Stadium, desto wahrscheinlicher ist im weiteren Verlauf sowohl das Lokalrezidiv, als auch die Fernmetastasen.

Isolierte Lokalrezidive in etwa 30%. 15-20% Fernmetastasen zusammen mit Lokalrezidiven, Fernmetastasen insgesamt im weiteren Verlauf bei etwa 30%.

Nach Auftreten eines Rezidivs 5-J-ÜL-Rate: 12%, allerdings Frührezidive können in bis zu 70% geheilt werden.

Nachsorge

Früh entdeckte Rezidive können in bis zu 70% geheilt werden. Sie treten überwiegend im 1. (-2.) Jahr auf.

Nachsorgeplan entsprechend DKG:

Die ersten 3 Jahre alle 3 Monate, 2 Jahre alle 6 Monate. Danach jährlich.

Im Onkologen wird 1. Nachsorge nach 6 Wochen empfohlen.

Neben Lokalrezidiv stehen die Folgen der Therapie im Vordergrund, vor allem vaginale Stenosen und Verklebungen, die frühzeitig mit einer Dilatation behandelt werden sollten.

Literatur

  1. Wittekind C, Meyer H. TNM: Klassifikation maligner Tumoren. 7. Aufl. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA; 2010.
  2. Halperin EC, Perez CA, Brady LW. Perez and Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology. 5. Aufl. Lippincott Williams & Wilkins; 2007: 2368.

Scherer / Sack 1996

Strahlenther Onkol174 Suppl III (11/1998)

Perez/Brady 1998

Perez, Red J 1999, p 37

Onkologe 11/2000

DKG-Leitlinie 10/2001

Devita 2001

Karstens 2002